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PrEP-CI ANRS 12391

Étude de faisabilité en vue d’un essai clinique sur une prophylaxie préexposition (PrEP) orale à la demande chez des femmes exposées au VIH en Côte d’Ivoire

jeudi 3 novembre 2016
Mis à jour le dimanche 7 janvier 2018

Responsables scientifiques

  • LARMARANGE Joseph (Ceped, IRD)
  • EHOLIE Serge (PAC-CI)

Partenariat

  • PAC-CI, site ANRS de Côte d’Ivoire
  • Inserm Bordeaux (ISPED)

Financement

  • Bill & Melinda Gates Foundation
  • ANRS

Résumé

Depuis septembre 2015, l’OMS recommande la prophylaxie pre-exposition (PrEP) aux « individus exposés à un risque substantiel de contracter le VIH », en l’incluant dans les « approches combinées de prévention du VIH » (recommandation forte, données probantes de haute qualité).

Malgré des données probantes de haute qualité émanant des essais PrEP récents, l’étude de la meilleure manière de délivrer la PrEP dans la « vraie vie » parmi différentes populations dans des contextes différents demeure cruciale. La PrEP peut être utilisée de manière quotidienne (« continue ») ou occasionnelle (« à la demande »). L’essai ANRS Ipergay a démontré que la PrEP à la demande (deux cachets d’une combinaison d’Emtricitabine (FTC) et de Tenofovir (TDF) deux heures avant un rapport sexuel à risque, puis un cachet le lendemain et le surlendemain) était hautement efficace parmi les homosexuels masculins européens et canadiens. Cependant, la PrEP à la demande n’a pas encore été étudiée chez les femmes à risque substantiel de contracter le VIH, alors que cette approche pourrait améliorer l’observance. La production de données concernant l’efficacité de la PrEP à la demande chez les femmes à risque est nécessaire et urgente, car ces femmes sont vraisemblablement l’une des cibles les plus importantes de la PrEP en Afrique subsaharienne.

Parmi les lacunes de la recherche pointées par l’OMS dans ses directives de 2015 figure le besoin en recherches opérationnelles menées dans différents contextes. Dans ce projet nous proposons d’étudier certaines de ces lacunes et d’examiner la problématique de la PrEP “à la demande” parmi les femmes professionnelles du sexe (PS) qui sont à risque en Côte d’Ivoire, pays dans lequel prévalence et incidence du VIH sont relativement contenues en population générale et beaucoup plus élevées parmi les populations clés.

Mots-Clés

Travailleuse du sexe, PrEP, prévention, santé sexuelle, VIH.

Zone géographique

Côte d’Ivoire

Calendrier

  • 2016-2017 (phase pilote)
  • 2017-2019 (phase interventionnelle, sous réserve de financement)

Publications

Article de colloque

2017

  • Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Nouaman Marcellin, Plazy Mélanie, Danel Christine et Larmarange Joseph (2017) « Implementing PrEP among Female Sex Workers in Côte d’Ivoire: new challenges for models of care (PrEP-CI ANRS 12361) » (Communication orale 2634), présenté à XXVIII IUSSP International Population Conference, Cape Town. https://iussp.confex.com/iussp/ipc2017/meetingapp.cgi/Paper/2634.
    Résumé : In the past years, two biomedical interventions have been added to classical tools of HIV prevention: early treatment (TasP) and oral pre-exposure prophylaxis (PrEP). Despite the high quality evidence from recent PrEP trials, research on how best to deliver PrEP in ‘real life’ in different populations and settings remains crucial. In Côte d’Ivoire, female sex workers (FSWs) have very high HIV prevalence (29%, UNAIDS 2015) and do not systematically use condoms: a 2014 survey showed a condom use of 90% at last sexual act with a client and 15% with ‘non-client’ partner (Bamba et al. 2014). This strongly suggests that PrEP could be of great value to protect the ‘remaining risky sexual acts’. In this context, we conducted a qualitative survey among 60 FSWs reached by two community NGOs, to identify potential obstacles to regular clinical monitoring of HIV negative FSWs that any incoming program of PrEP will have to take into account. Results showed that barriers remain for HIV negative FSWs to access services offered in dedicated health centres. Implementing a program of PrEP for this population necessitate rethinking health care services and delivery system, as PrEP cannot be delivered without implementing a global package of sexual health services.
  • Becquet Valentine, Nouaman Marcellin, Masumbuko Jean-Marie, Anoma Camille, Soh Kouamé, Alain Tristan, Plazy Mélanie, Danel Christine, Eholié Serge et Larmarange Joseph (2017) « The challenges of implementing PrEP: the case of female sex workers in Côte d’Ivoire » (poster n°WEPDC159), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Contexte Depuis 2015, la prophylaxie préexposition (PrEP) du VIH est recommandée par l’OMS pour les populations dites « à risque substantiel » telles que les travailleuses du sexe (TS). Cependant, il y a peu de données sur les modalités pratiques d’intégration de la PrEP dans les activités destinées à ces populations. Objectif Identifier les enjeux, leviers et obstacles potentiels à la mise en œuvre d’un programme PrEP auprès des TS en Côte d’Ivoire. Méthodes Le projet PrEP-CI ANRS 12361, mené entre septembre 2016 et mars 2017 en collaboration avec deux ONG communautaires (Espace Confiance et Aprosam) comportait (i) un questionnaire standardisé administré par des paires éducatrices sur sites prostitutionnels, (ii) des entretiens individuels et des focus groupes menés auprès de 60 TS et (iii) des ateliers de travail avec des ONG communautaires. Résultats Au total 400 TS à San Pedro et 600 à Abidjan, d’un âge médian de 25 ans [Intervalle Inter-Quartile (IIQ) : 21-29], ont été enquêtées. 86,9 % déclaraient utiliser régulièrement le préservatif. Cependant, 58,7 % avaient eu au moins un rapport sans préservatif au cours des 7 derniers jours, 22,6 % accepteraient des rapports sans préservatif contre une forte somme d’argent et 87,4 % n’utilisent pas de préservatif avec leur partenaire régulier. Concernant les besoins en santé sexuelle et reproductive : 43,0 % des TS ont déjà vécu une grossesse non désirée mais seules 39,1 % utilisent une contraception ; 35,9 % travaillent pendant leurs menstruations et 64,7 % ont contracté une IST au cours des 12 derniers mois. Seules 67,3% ont consulté un professionnel de santé au cours des 12 derniers mois. Les entretiens révèlent que malgré le travail des paires éducatrices sur les sites prostitutionnels, le suivi des TS VIH- dans les structures dédiées n’est pas optimal. Si elles sont dépistées plus ou moins régulièrement sur le terrain, elles se rendent rarement dans les cliniques communautaires, évoquant des horaires ou des localisations peu pratiques, ou la crainte d’être identifiée comme TS dans le quartier de la clinique. En cas de rupture de préservatif, les TS préfèrent se tourner vers l’automédication. Les professionnels de terrain soulignent la nécessité de ne pas séparer suivi des VIH+ et des VIH- afin de réduire les risques de stigmatisation. Par ailleurs, ils soulèvent la problématique éthique posée par l’hépatite B, infection endémique non prise en charge financièrement en Côte d’Ivoire et dont le traitement est composé des mêmes antirétroviraux que ceux pour la PrEP. Conclusions La mise en place de la PrEP chez des TS nécessiterait de développer une offre globale de soins en santé sexuelle et reproductive incluant un suivi chronique des TS tant VIH+ que VIH-, ainsi que le dépistage et le traitement de l’hépatite B, tout en articulant cliniques communautaires et stratégies mobiles sur les sites prostitutionnels. Au-delà de la réduction de l’exposition au VIH des TS et leurs partenaires, la mise en place d’une telle approche serait une opportunité pour améliorer plus globalement l’état sanitaire de ces femmes vulnérables.
2016

  • Larmarange Joseph (2016) « Accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) en Afrique de l'Ouest : nouvelles questions et enjeux » (communication orale #SP1302), présenté à Colloque international Sciences sociales et VIH/sida en Afrique subsaharienne, Abidjan. https://abidjan2016.sciencesconf.org/.
    Résumé : Au cours de la dernière décennie, le champ de la prévention de la transmission sexuelle du VIH a connu des évolutions majeures, notamment en raison du développement de nouveaux outils biomédicaux : circoncision masculine, traitement antirétroviral précoce, microbicides ou encore prophylaxie préexposition (PrEP). Après plusieurs essais cliniques de PrEP n’ayant montré qu’une efficacité limitée, deux essais randomisés ont modifié la donne en octobre 2014. Les essais PROUD et IPERGAY, menés en Europe et en Amérique du Nord auprès d’hommes gays, ont tous deux démontrer une efficacité de 86 %. Ces résultats seront pris en compte rapidement par l’OMS : les nouvelles recommandations de traitement publiées en septembre 2015 intègrent dorénavant la PrEP comme outil de prévention additionnel pour les individus à « risque substantiel » d’acquisition du VIH, le « risque substantiel » étant défini « provisoirement » comme une incidence du VIH supérieure à 3 pour 100 personnes-années. Ce critère d’éligibilité de l’OMS, critère populationnel et non individuel, est problématique et amène à l’élaboration d’indications basées sur un « comportement à risque minimum », la PrEP n’étant finalement proposée qu’en cas de défaillance d’un autre outil de prévention, en particulier le préservatif. Dans le contexte épidémiologique ouest-africain, les cibles des programmes de PrEP semblent être prioritairement les populations dites « clés » selon le vocabulaire onusien, et plus spécifiquement les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autre hommes et les travailleuses du sexe. Reste que les catégories épidémiologiques d’expositions, dont les définitions restent floues au demeurant, ne correspondent pas directement à des groupes sociaux constitués, ni même encore aux personnes aujourd’hui accueillies dans les structures de santé. La PrEP, en raison du suivi médical régulier qu’elle requiert, est l’occasion de repenser le suivi des personnes négatives au VIH dans un contexte où la majorité des programmes, sous l’impulsion des bailleurs et décideurs publics, sont focalisés et/ou pensés pour le suivi des personnes infectées. Le dépistage du VIH, trop souvent organisé comme une activité ponctuelle, est crucial, constituant le point d’entrée de tout programme. Les essais de PrEP incluaient de nombreux services additionnels en santé sexuelle et reproductive. Ces services sont tout autant pertinents et nécessaires pour les non utilisateurs de PrEP. Le risque d’une mise en œuvre compartimentée, comme trop souvent observé, est donc le développement de programmes de PrEP avec des services associés et conditionnés à la mise sous PrEP, plutôt que de penser une offre de santé sexuelle globale dont la PrEP ne serait que l’un des outils mis à disposition. Si des recherches en sciences sociales commencent à émerger sur les manières dont les populations s’approprient ces nouveaux outils et les intègrent dans leurs discours et pratiques, les non-utilisateurs de PrEP (que cela soit par choix ou non) sont souvent oubliés. Or ces derniers sont ou seront de facto confrontés à la PrEP, ne serait-ce que par leurs partenaires. Outil de prévention asymétrique, la PrEP peut modifier les modes de négociation entre partenaires et la gestion des prises de risque individuelles, de même que la définition du risque lui-même. Il y aurait des mises en regard à effectuer avec les travaux sur la pilule contraceptive par exemple. À l’heure où l’on observe un enthousiasme général autour de la PrEP, marqué notamment par la multiplication de demonstration projects ou encore l’engagement massif de bailleurs internationaux, il est pertinent de discuter des enjeux posés par la mise en œuvre de l’accès à la PrEP en Afrique de l’Ouest et des questions que cela soulève tant pour la santé publique que pour les sciences sociales, d’un point de vue opérationnel, fondamental ou méthodologique.
  • Larmarange Joseph (2016) « Enjeux de l'accès à la PrEP en Afrique » (communication orale), présenté à Conventation Nationale de la Lutte contre le Sida (Sidaction), Paris.
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