• Gosset Andréa, Protopopescu Camelia, Larmarange Joseph, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Pillay Deenan, Dabis François, Iwuji Collins et Boyer Sylvie (2019) « Retention in Care Trajectories of HIV-Positive Individuals Participating in a Universal Test-and-Treat Program in Rural South Africa (ANRS 12249 TasP Trial) », JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 80 (4) (avril 1), p. 375. DOI : 10/gftjcf.
    Résumé : Objective: To study retention in care (RIC) trajectories and associated factors in patients eligible for antiretroviral therapy (ART) in a universal test-and-treat setting (TasP trial, South Africa, 2012–2016). Design: A cluster-randomized trial whereby individuals identified HIV positive after home-based testing were invited to initiate ART immediately (intervention) or following national guidelines (control). Methods: Exiting care was defined as ≥3 months late for a clinic appointment, transferring elsewhere, or death. Group-based trajectory modeling was performed to estimate RIC trajectories over 18 months and associated factors in 777 ART-eligible patients. Results: Four RIC trajectory groups were identified: (1) group 1 “remained” in care (reference, n = 554, 71.3%), (2) group 2 exited care then “returned” after [median (interquartile range)] 4 (3–9) months (n = 40, 5.2%), (3) group 3 “exited care rapidly” [after 4 (4–6) months, n = 98, 12.6%], and (4) group 4 “exited care later” [after 11 (9–13) months, n = 85, 10.9%]. Group 2 patients were less likely to have initiated ART within 1 month and more likely to be male, young (<29 years), without a regular partner, and to have a CD4 count >350 cells/mm3. Group 3 patients were more likely to be women without social support, newly diagnosed, young, and less likely to have initiated ART within 1 month. Group 4 patients were more likely to be newly diagnosed and aged 39 years or younger. Conclusions: High CD4 counts at care initiation were not associated with a higher risk of exiting care. Prompt ART initiation and special support for young and newly diagnosed patients with HIV are needed to maximize RIC.

  • Inghels Maxime, Carillon Séverine, Desgrées du Loû Annabel et Larmarange Joseph (2019) « Effect of organizational models of provider-initiated testing and counseling (PITC) in health facilities on adult HIV testing coverage in sub-Saharan Africa », AIDS Care (juin 4), p. 1-7. DOI : 10/gf3krx.
    Résumé : The purpose of this paper is to identify which Provider-Initiated HIV Testing and Counseling (PITC) organizational models are the most efficient to maximize testing coverage. We conducted a systematic literature review to identify published articles that evaluated routine PITC programs implemented in adult health facilities in Sub-Saharan Africa. We considered only articles measuring PITC offer, PITC acceptability and PITC coverage. Adjusted meta-regression models were performed to measure the association between PITC offer, acceptability and coverage with PITC organizational model. A total of 30 articles were included in the meta-analysis. Overall, 85.4% [95%CI: 77.2–93.5] of patients were offered a test, and 87.1% [82.4–91.7] accepted the test resulting in a PITC coverage of 74.3% [66–82.6]. Four types of PITC organizational models were identified: PITC initiated and performed during the consultation (model A), PITC initiated before consultation (model B), PITC referred on-site (model C) and PITC referred off-site (model D). Compared to model A, model B had a similar coverage (aOR: 1.02 [0.82–1.26]). However, coverage was lower for model C (aOR: 0.81 [0.68–0.97]) and model D (aOR: 0.58 [0.44–0.77]). Initiating the testing process before or during medical consultation is recommended for maximizing testing coverage among patients.
    Mots-clés : HIV testing, organizational models, Provider initiated testing and counseling, Sub-Saharan Africa, testing cover.

  • Larmarange Joseph (2019) « De PrEP-CI à PRINCESSE… construction d’une offre en santé sexuelle et reproductive à destination des travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire » (communication orale), présenté à Journée d'études “La Recherche en sciences sociales sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP)”, Paris.

  • Larmarange Joseph (2019) « Ggplot2 ou la grammaire des graphiques sous R » (communication orale), présenté à Rencontres de statistique appliquée de l'Ined, Paris. DOI : 10/gf3z26.
    Résumé : R possède un puissant moteur graphique interne. Toutefois, produire un graphique complet avec les fonctions basiques de R est peu aisée. L’extension ggplot2, développée par Hadley Wickham et mettant en œuvre la grammaire des graphiques théorisée par Leland Wilkinson, est devenue en quelques années l’une des extensions R les plus utilisées. La grammaire des graphiques invite l’utilisateur à repenser sa manière de concevoir un graphique en associant variables (données), paramètres graphiques (esthétiques) et formes géométriques, puis en complexifiant progressivement son graphique (coordonnées, échelles, facettes, étiquettes, légendes, thèmes…).
  • Nouaman Marcellin, Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Anoma Camille, Soh Kouamé, Plazy Mélanie, Danel Christine, Eholié Serge et Larmarange Joseph (2019) « Female sex workers and HIV acquisition in Côte d’Ivoire: the burden of precariousness and working conditions (ANRS 12361 PREP-CI) » (poster discussion), présenté à INTEREST Workshop, Accra.
    Résumé : Background Female sex workers (FSW) are a population at high risk of HIV acquisition. New tools to diagnose recent HIV infection may be used to better describe risk of HIV acquisition in this group. The ANRS 12361 PrEP-CI project aimed to estimate HIV incidence and describe risk factors among FSW in Côte d'Ivoire. Methods The study was conducted between September 2016 and March 2017 among FSW aged ≥18 years old in Abidjan and San Pedro. Two rapid tests for recent HIV infection (Determine®, Alere and Vikia®, bio Mérieux) were offered to FSW; in case of positive result, a dried blood sport was collected and window period of infection determined using a test for recent infection (EIA-RI) adapted to the Ivorian context. A standardized sociodemographic questionnaire was then administered to FSW by female peer educators, completed with qualitative interviews and focus groups with 60 FSW. Results 1000 SW (400 in San Pedro and 600 in Abidjan) with a median age of 25 years (interquartile range: 21-29) were included in the study and screened for HIV. Of these, 39 were diagnosed with HIV, 7 of which were newly infected (mean duration of infection was 113 days), corresponding to an HIV incidence of 2.3% [95% confidence interval: 1.6 - 3.1%]. The incidence was higher in San Pedro (3.3% [2.2-4.5]) than in Abidjan (1.6% [1.1-2.2]); this can be explained by qualitative data in which FSW in San Pedro expressed difficulties (distance, time, costs ...) in accessing health care services and prevention methods, particularly regarding condoms. HIV infection was also associated with vulnerability: the incidence was higher among those who charged ≤ 2000 CFA francs per intercourse (3.3% vs. 0.7%), those who performed on the streets or in hotels (5.4% and 4.2%, respectively, vs. 3.9% in brothel and 0.8% in bar – drinking spot), and among those who had more than 5 clients the last working day (6.1% vs. 1.8% among those who had under 5 clients) and who could be more difficult to identify and refer to HIV prevention services by female peer educators. Finally, FSW under <25 years old were at higher risk of infection (2.8%) than older ones (1.8%), and HIV incidence was associated with other sexually transmitted infections (STI) (2.5% in those who had ≥ 1 STI in the last 12 months vs. 1.9%). Contrary to expectations, an extensive sex work experience did not reduce exposure to HIV, when we compared FSW who had been working for more than 3 years with the ones who had newly arrived in the sex work industry (2.5% vs. 2.0%). Conclusion This study is one of the first to estimate HIV incidence in Côte d'Ivoire among FSW. This key population is much more exposed than the rest of the general population (2.3% vs. 0.06% estimated by UNAIDS). New infections seem to concentrated among younger FSW in precarious situations and working in remote areas, such as San Pedro area. These vulnerable subgroups should therefore be a priority target for prevention programs such as pre-exposure prophylaxis (PrEP) as recommended by WHO.

  • Rolland Matthieu, McGrath Nuala, Tiendrebeogo Thierry, Larmarange Joseph, Pillay Deenan, Dabis François, Orne-Gliemann Joanna et Group for the ANRS 12249 TasP study (2019) « No effect of test and treat on sexual behaviours at population level in rural South Africa », AIDS, 33 (4) (mars 15), p. 709. DOI : 10/gfwcxm.
    Résumé : Context: Within the community-randomized ANRS 12249 Treatment-as-Prevention trial conducted in rural South Africa, we analysed sexual behaviours stratified by sex over time, comparing immediate antiretroviral therapy irrespective of CD4+ cell count vs. CD4+-guided antiretroviral therapy (start at CD4+ cell count > 350 cells/μl then >500 cells/μl) arms. Methods: As part of the 6-monthly home-based trial rounds, a sexual behaviour individual questionnaire was administered to all residents at least 16 years. We considered seven indicators: sexual intercourse in the past month; at least one regular sexual partner in the past 6 months; at least one casual sexual partner in the past 6 months and more than one sexual partner in the past 6 months; condom use at last sex (CLS) with regular partner, CLS with casual partner, and point prevalence estimate of concurrency. We conducted repeated cross-sectional analyses, stratified by sex. Generalized Estimating Equations models were used, including trial arm, trial time, calendar time and interaction between trial arm and trial time. Results: CLS with regular partner varied between 29–51% and 23–46% for men and women, respectively, with significantly lower odds among women in the control vs. intervention arm by trial end (P < 0.001). CLS with casual partner among men showed a significant interaction between arm and trial round, with no consistent pattern. Women declared more than one partner in the past 6 months in less than 1% of individual questionnaires; among men, rates varied between 5–12%, and odds significantly and continuously declined between calendar rounds 1 and 7 [odds ratio = 4.2 (3.24–5.45)]. Conclusion: Universal Test and Treat was not associated with increased sexual risk behaviours.


  • Inghels Maxime, Kouassi Arsène Kra, Niangoran Serge, Bekelynck Anne, Carillon Séverine, Sika Lazare, Danel Christine, Koné Mariatou et Larmarange Joseph (2018) « Dépistage du VIH à l'initiative d'un prestataire de santé à certains moments clés de la vie : cascade et facteurs associés. Résultat de l'enquête DOD-CI ANRS 12 323 en population générale, Côte d’Ivoire » (communication orale), présenté à 9e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites Virales (AFRAVIH 2018), Bordeaux.

  • Iwuji Collins C, Orne-Gliemann Joanna, Larmarange Joseph, Balestre Eric, Thiebaut Rodolphe, Tanser Frank, Okesola Nonhlanhla, Makowa Thembisa, Dreyer Jaco, Herbst Kobus, McGrath Nuala, Bärnighausen Till, Boyer Sylvie, De Oliveira Tulio, Rekacewicz Claire, Bazin Brigitte, Newell Marie-Louise, Pillay Deenan et Dabis François (2018) « Universal test and treat and the HIV epidemic in rural South Africa: a phase 4, open-label, community cluster randomised trial », The Lancet HIV, 5 (3) (mars 1), p. e116-e125. DOI : 10.1016/S2352-3018(17)30205-9.
    Résumé : Summary Background Universal antiretroviral therapy (ART), as per the 2015 WHO recommendations, might reduce population HIV incidence. We investigated the effect of universal test and treat on HIV acquisition at population level in a high prevalence rural region of South Africa. Methods We did a phase 4, open-label, cluster randomised trial of 22 communities in rural KwaZulu-Natal, South Africa. We included individuals residing in the communities who were aged 16 years or older. The clusters were composed of aggregated local areas (neighbourhoods) that had been identified in a previous study in the Hlabisa subdistrict. The study statisticians randomly assigned clusters (1:1) with MapInfo Pro (version 11.0) to either the control or intervention communities, stratified on the basis of antenatal HIV prevalence. We offered residents repeated rapid HIV testing during home-based visits every 6 months for about 4 years in four clusters, 3 years in six clusters, and 2 years in 12 clusters (58 cluster-years) and referred HIV-positive participants to trial clinics for ART (fixed-dose combination of tenofovir, emtricitabine, and efavirenz) regardless of CD4 cell count (intervention) or according to national guidelines (initially ≤350 cells per μL and <500 cells per μL from January, 2015; control). Participants and investigators were not masked to treatment allocation. We used dried blood spots once every 6 months provided by participants who were HIV negative at baseline to estimate the primary outcome of HIV incidence with cluster-adjusted Poisson generalised estimated equations in the intention-to-treat population after 58 cluster-years of follow-up. This study is registered with, number NCT01509508, and the South African National Clinical Trials Register, number DOH-27-0512-3974. Findings Between March 9, 2012, and June 30, 2016, we contacted 26 518 (93%) of 28 419 eligible individuals. Of 17 808 (67%) individuals with a first negative dried blood spot test, 14 223 (80%) had subsequent dried blood spot tests, of whom 503 seroconverted after follow-up of 22 891 person-years. Estimated HIV incidence was 2·11 per 100 person-years (95% CI 1·84–2·39) in the intervention group and 2·27 per 100 person-years (2·00–2·54) in the control group (adjusted hazard ratio 1·01, 95% CI 0·87–1·17; p=0·89). We documented one case of suicidal attempt in a woman following HIV seroconversion. 128 patients on ART had 189 life-threatening or grade 4 clinical events: 69 (4%) of 1652 in the control group and 59 (4%) of 1367 in the intervention group (p=0·83). Interpretation The absence of a lowering of HIV incidence in universal test and treat clusters most likely resulted from poor linkage to care. Policy change to HIV universal test and treat without innovation to improve health access is unlikely to reduce HIV incidence. Funding ANRS, GiZ, and 3ie.

  • Kermarec Florence et Comité d'appui (2018) Rapport d'analyse de l'étude Fos-Epseal - Saisine n° 17-DSPE-0217-1513-D du 3 mars 2017, Études et enquêtes (ISBN NET : 979-10-289-0425-8), Saint-Maurice : Santé publique France, 108 p.
    Résumé : Santé publique France a été saisie par l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur en mars 2017 afin d’analyser la méthode mise en oeuvre dans l’étude « Fos-Epséal » menée à Fos-sur-Mer et Port-Saint-Louis-du-Rhône et les résultats qui en sont issus sur les conséquences des expositions industrielles sur la santé des populations. Pour répondre à cette saisine, Santé publique France a constitué un comité d’appui composé de scientifiques internes et d’experts externes à l’Agence. Les points traités par ce comité ont été : l’analyse critique de la méthode et des résultats de l’étude ; l’apport de la dynamique participative proposée par l’étude. L’étude Fos-Epséal est une étude participative en santé environnement (approche dite « d’épidémiologie ancrée localement »). Elle a été réalisée par une équipe du Centre Norbert Elias de Marseille (EHESS, CNRS, Université d’Avignon, Université d’Aix-Marseille) en lien avec une équipe américaine (College of Liberal Arts and Human Sciences – Virginia Tech University, School of Public Health -University of California, Berkeley) et financée par un appel à projets de recherche de l’Anses. Le comité conclut que le rapport aurait gagné à avoir une présentation claire des méthodes utilisées et une structuration rigoureuse séparant les résultats statistiques de leur interprétation. La comparaison des résultats statistiques basés sur les déclarations des personnes interrogées à des données de référence régionales ou nationales fait apparaître des excès de risque pour plusieurs pathologies au sein de l’échantillon de populations des communes enquêtées. Toutefois, le comité a estimé que l’existence de ces excès et leur ampleur est limitée par des biais de sélection de l’échantillon enquêté, les références retenues et les méthodes d’ajustement utilisées. Malgré des faiblesses méthodologiques, les résultats présentés confirment que ce territoire nécessite une grande attention de la part des autorités publiques. Les argumentaires utilisés pour faire le lien entre un résultat sanitaire (une pathologie localement observée en excès) et une cause environnementale, présentés dans l’étude comme des « éléments d’analyse participative », doivent être considérés comme des hypothèses émises par les chercheurs et les populations, que des études ad hoc plus précises seraient en mesure de confirmer. L’intérêt porté sur les maladies qui préoccupent la population, la prise en compte de la santé telle qu’elle est exprimée par la population et les concertations mises en place lors de l’étude Fos-Epséal représentent les intérêts majeurs de cette étude. La démarche d’épidémiologie ancrée localement, fondée sur les perceptions et l’expérience des populations, apparaît complémentaire à l’approche de l’épidémiologie traditionnelle. La coexistence de ces deux approches est utile pour maintenir la crédibilité et optimiser l’efficacité du système français d’alerte en santé environnementale.

  • Larmarange Joseph (2018) « Un même objet biographique sous l’angle de plusieurs approches méthodologiques » (communication orale), présenté à Parcours de vie et santé : apports des méthodes biographiques en santé publique, Paris.

  • Larmarange Joseph (2018) « Dépister, traiter les populations cachées » (communication orale en session plénière), présenté à 9e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites Virales (AFRAVIH 2018), Bordeaux.

  • Larmarange Joseph (2018) « Mobility in Africa: human rights and the HIV care cascade » (communication orale TUSA1802), présenté à 22nd International AIDS Conference, Amsterdam.
  • Larmarange Joseph (2018) « Données actuelles sur les autotests VIH et enjeux de recherche du projet ATLAS » (communication orale), présenté à 2e Journées Scientifiques Sida du Sénégal, Dakar.

  • Larmarange Joseph (2018) « Comment aborder la fin du sida ? » (communication orale), présenté à Les temporalités du sida : Collecter, conserver et exposer l’histoire sociale du VIH-sida (MUCEM), Marseille.

  • Larmarange Joseph, Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Nouaman Marcellin, Plazy Mélanie, Danel Christine et Eholié Serge (2018) « Implementing preexposure prophylaxis among key populations: an opportunity for patient-centered services and management of hepatitis B », AIDS, 32 (6) (mars 27), p. 829. DOI : 10/gc5r93.
    Résumé : When taken properly, Tenofovir-based oral preexposure prophylaxis (PrEP) has been proven to be efficient to prevent HIV acquisition. Since 2015, PrEP is recommended by the WHO for populations at ‘substantial risk’ of HIV. However, WHO points out the need for additional research on PrEP in ‘real life’ on questions such as demand creation for oral PrEP; best delivery models in different contexts and for different populations; social and behavioral impact of PrEP; or integration of PrEP services with other services. Transitioning from efficacy trials to implementation requires to adapt interventions. Preliminary research (ANRS 12361 PrEP-CI) has been conducted in Côte d’Ivoire (CI) in collaboration with community non-governmental organizations to explore relevance and feasibility of implementing a PrEP program among female sex workers, one of the most exposed populations countrywide (estimated HIV prevalence: 29%). The following observations emerged from that collective work. All efficacy PrEP trials provided a range of sexual healthcare services in addition to PrEP drugs. Such services appeared essential for any PrEP program. By design, they were conditional to PrEP use. However, regardless of their interest in using PrEP, female sex workers interviewed in Côte d’Ivoire, and more broadly key populations worldwide, have many unmet sexual and reproductive health needs: sexually transmitted infections screening and care, contraception and birth control, menstrual management, addictions and risky behaviors… When transitioning to real life, we should not reproduce the service model of efficacy PrEP trials, that is a PrEP program with additional services. Instead, a paradigm shift toward a patient-centered approach should be preferred, that is offering sexual and reproductive health services in which PrEP is an option but not mandatory. In Western and Central Africa, the prevalence of hepatitis B is relatively high. In Cote d’Ivoire, more than 11% of new blood donors were positive for hepatitis B surface antigen in 2008–2012. Tenofovir is also used for hepatitis B treatment. But, currently, treatment is not free for monoinfected hepatitis B patients, whereas it is covered by AIDS programs for HIV-hepatitis B coinfected patients. In such context, it would be ethically unacceptable to provide free HIV PrEP without taking into account patients in needs of hepatitis B treatment. Actually, for those patients, offering Tenofovir-based HIV PrEP constitutes an opportunity to simultaneously treat their hepatitis B. It requires to integrate WHO recommendations on hepatitis B within PrEP guidelines, possibly to simplify hepatitis B care algorithms and to allow hepatitis B care in decentralized sexual health clinics and not only in hospital services. Most efficacy PrEP trials excluded hepatitis B patients. Additional clinical research exploring interactions between HIV PrEP and hepatitis B treatment, in particular the risk of flare if PrEP is stopped, is required. PrEP programs could be built on the existing community services for HIV care and treatment. Providing services for HIV positives and HIV negatives within the same clinics could be a way of minimizing the stigma associated with entry and retention into HIV care. In addition, HIV patients have unmet sexual and reproductive health needs as well. Integrating services together and transforming HIV clinics into sexual health clinics could lead to many health outcomes improvements and also to possible cost sharing and savings. So far, the focus of HIV programs has mainly been on reaching individuals never tested for HIV, identifying new positives and linking them to HIV care and treatment. Transitioning PrEP from trials to implementation constitutes an opportunity for developing people-centered approaches integrating all sexual and reproductive health services together, including hepatitis B. It is crucial to avoid a silo-based perspective in which services are separated from each other. Moving from HIV care clinics to sexual health clinics would allow to globally improve the health of key populations and their partners, beyond HIV outcomes alone. To ensure the success of new prevention programs, we have to take the next step forward. Beyond biomedical innovations, innovations in terms of intervention implementation, delivery models and public health policies are urgently required, in particular in Western and Central Africa. Scaling-up PrEP is a key moment. We should not miss out on this opportunity.
  • Larmarange Joseph et Broqua Christophe (2018) « Les hommes bisexuels sont-ils plus exposés au VIH que les homosexuels exclusifs en Afrique subsaharienne ? » (communication orale PC16.04), présenté à 9e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites Virales (AFRAVIH 2018), Bordeaux.
    Résumé : Contexte Y compris en Afrique sub-saharienne, les hommes ayant des rapports sexuels avec d‘autres hommes (HSH) sont plus à risque de s’infecter par le VIH que la population générale. Dans ce groupe, les bisexuels sont souvent perçus comme plus « à risque » que les homosexuels exclusifs et pouvant constituer une « passerelle épidémique » avec la population générale, sur la base de l’hypothèse selon laquelle les bisexuels seraient moins susceptibles de se conformer aux normes préventives que les homosexuels exclusifs. Objectif Proposer une synthèse des connaissances sur les différentes catégories d’homo-bisexuels dans les enquêtes épidémiologiques réalisées en Afrique sub-saharienne depuis 2004 et sur leur exposition au VIH. Méthodes À partir d’une revue de la littérature, nous avons retenu les publications présentant des estimations quantifiées de la bisexualité, mesurée en fonction des enquêtes selon trois dimensions : le pôle d’activité sexuelle (sexe des partenaires sexuels sur une période donnée), l’identité déclarée et l’attirance sexuelle. Nous avons examiné : (i) les taux de bisexualité calculés selon ces trois dimensions ; (ii) les taux de prévalence du VIH par groupe (et les odds-ratio correspondants) et (iii) des indicateurs de comportements selon l’orientation sexuelle. Résultats Les taux de bisexualité varient fortement d’une étude à l’autre (de 12 à 94%) et selon l’indicateur retenu. Globalement, les taux observés en Afrique de l’Ouest sont sensiblement plus élevés que ceux d’Afrique australe, l’Afrique centrale et de l’Est étant dans une situation intermédiaire. À l’exception de deux études, la prévalence du VIH observée parmi les bisexuels est inférieure à celle des homosexuels exclusifs, quelle que soit la dimension considérée pour définir ces deux groupes (voir figure). Les différences de prévalence selon l’identité déclarée sont plus marquées que selon le pôle d’activité sexuelle. La majorité des études n’ont pas relevé de différence d’utilisation du préservatif entre bisexuels et homosexuels exclusifs. Les bisexuels ont parfois une fréquence de rapports sexuels moindre et systématiquement moins de rapports anaux réceptifs que les homosexuels exclusifs. Ils ont commencé leur vie sexuelle avec les hommes plus tardivement et ont eu moins de partenaires masculins au cours de leur vie. Par contre, ils sont moins nombreux à avoir déjà fait un test de dépistage du VIH. Conclusion et recommandations La bisexualité est multiforme en Afrique sub-saharienne : les bisexuels ne constituent pas un groupe homogène et les identités sexuelles sont si diverses qu’une simple opposition homosexuels vs. bisexuels est réductrice. Toutefois, selon les enquêtes disponibles et quelle que soit la dimension considérée pour mesurer la bisexualité, les bisexuels sont moins exposés au VIH que les homosexuels exclusifs. S’il reste important que les programmes de prévention et de traitement prennent en compte les bisexuels, les homosexuels exclusifs doivent rester une cible prioritaire pour l’accès aux nouveaux outils de la prévention et du soin.

  • Larmarange Joseph et Broqua Christophe (2018) « Continuum homobisexuel, catégories d’enquêtes et exposition au VIH en Afrique sub-saharienne » (communication orale), présenté à Journée d'étude Minorités de Genre et de Sexualité : objectivation, catégorisations et pratiques d'enquêtes, Paris.

  • Larmarange Joseph, Diallo Mamadou Hassimiou, McGrath Nuala, Iwuji Collins, Plazy Mélanie, Thiébaut Rodolphe, Tanser Frank, Bärnighausen Till, Orne-Gliemann Joanna, Pillay Deenan, Dabis François et ANRS 12249 TasP Study Group (2018) « Temporal trends of population viral suppression in the context of Universal Test and Treat: results from the ANRS 12249 TasP trial in rural South Africa » (communication orale TUAC0103), présenté à 22nd International AIDS Conference, Amsterdam.
    Résumé : Background: The universal test-and-treat strategy (UTT) aims to maximize the proportion of all people living with HIV (PLWHIV) on antiretroviral treatment (ART) and virally suppressed in a community, i.e. to reach population viral suppression (PVS). The ANRS 12249 TasP trial did not demonstrate an impact of universal ART on HIV incidence at population level (Lancet HIV 2017). Here, we investigated whether PVS improved during the course of the trial: differentially by arm, according to trial interventions or contextual changes. Methods: The TasP cluster-randomized trial (2012-2016) implemented six-monthly repeated home-based HIV counselling and testing (RHBCT) and referral of PLWHIV to local HIV clinics in 2×11 clusters opened sequentially. ART was initiated according to national guidelines in control clusters vs. regardless of CD4 count in intervention clusters. Test results, clinic visits, ART prescriptions, viral loads, CD4 counts, migrations and deaths were used to produce information on residency status, HIV status and HIV care status for each participant. PVS was computed daily and per cluster among all resident PLWHIV (≥16, including those not in care). We used a mixed linear model to explore the relation between PVS with calendar time, time since cluster opening, trial arm and interaction between arm and time since cluster opening, adjusting on sociodemographic changes at cluster level. Results: 8,646 PLWHIV were observed. Between January 1st, 2013 and January 1st, 2016, PVS increased significantly in both arms (intervention: 29.0% to 46.2%, +17.2, p< 0.001; control: 32.4% to 44.6%, +12.2, p < 0.001), but difference in temporal variation (+5.0%) was not significant (p=0.175). According to adjusted model (figure) this increase was mainly attributable to RHBCT (measured by time since cluster opening). They were also some effect due to contextual changes (measured by calendar time). The effect attributable to universal ART (interaction term) was limited. Conclusions: Although suboptimal, the UTT strategy implemented in TasP trial improved PVS over time. As it was mainly due to RHBCT rather than universal ART, it did not induce differences between arms, explaining the null effect observed on cumulative incidence, the main trial finding. Changes in ART initiation guidelines alone are not enough to significantly increase PVS.

  • Larmarange Joseph, Diallo Mamadou Hassimiou, McGrath Nuala, Iwuji Collins, Plazy Mélanie, Thiébaut Rodolphe, Tanser Frank, Bärnighausen Till, Pillay Deenan, Dabis François et Orne‐Gliemann Joanna (2018) « The impact of population dynamics on the population HIV care cascade: results from the ANRS 12249 Treatment as Prevention trial in rural KwaZulu-Natal (South Africa) », Journal of the International AIDS Society, 21 (S4) (juillet 20), p. e25128. DOI : 10/gdtnhm.
    Résumé : Introduction The universal test and treat strategy (UTT) was developed to maximize the proportion of all HIV-positive individuals on antiretroviral treatment (ART) and virally suppressed, assuming that it will lead to a reduction in HIV incidence at the population level. The evolution over time of the cross-sectional HIV care cascade is determined by individual longitudinal trajectories through the HIV care continuum and underlying population dynamics. The purpose of this paper is to quantify the contribution of each component of population change (in- and out-migration, HIV seroconversion, ageing into the cohort and definitive exit such as death) on the HIV care cascade in the context of the ANRS 12249 Treatment as Prevention (TasP) cluster-randomized trial, investigating UTT in rural KwaZulu-Natal, South Africa, between 2012 and 2016. Methods HIV test results and information on clinic visits, ART prescriptions, viral load and CD4 count, migration and deaths were used to calculate residency status, HIV status and HIV care status for each individual on a daily basis. Position within the HIV care continuum was considered as a score ranging from 0 (undiagnosed) to 4 (virally suppressed). We compared the cascade score of each individual joining or leaving the population of resident adults living with HIV with the average score of their cluster at the time of entry or exit. Then, we computed the contribution of each entry or exit on the average cascade score and their annualized total contribution, by component of change. Results While the average cascade score increased over time in all clusters, that increase was constrained by population dynamics. Permanent exits and ageing into the people living with HIV cohort had a marginal effect. Both in-migrants and out-migrants were less likely to be retained at each step of the HIV care continuum. However, their overall impact on the cross-sectional cascade was limited as the effect of in- and out-migration balanced each other. The contribution of HIV seroconversions was negative in all clusters. Conclusions In a context of high HIV incidence, the continuous flow of newly infected individuals slows down the efforts to increase ART coverage and population viral suppression, ultimately attenuating any population-level impact on HIV incidence. Clinical Trial Number NCT01509508 ( (South African National Clinical Trials Register).
    Mots-clés : Cross-sectional cascade, HIV care continuum, Migration, Population dynamics, Public health, Rural South Africa, Structural drivers.
  • Larmarange Joseph, Diallo Mamadou Hassimiou, McGrath Nuala, Iwuji Collins, Thiébaut Rodolphe, Tanser Frank, Bärnighausen Till, Pillay Deenan, Dabis François, Orne-Gliemann Joanna et ANRS 12249 TasP Study Group (2018) « From individual care trajectories to HIV care cascade at population level in rural KwaZulu-Natal (South Africa): the impact of population dynamics » (communication orale), présenté à Life History Research Society Conference, Paris.
    Résumé : Introduction The universal test-and-treat strategy (UTT) was developed to maximize the proportion of all HIV-positive individuals on antiretroviral and virally suppressed, assuming that it leads to reduction in HIV incidence. The evolution over time of the cross-sectional population HIV care cascade is determined by longitudinal individual trajectories through the HIV care continuum and the underlying HIV population dynamics. This structural effect could dilute the impact observed at population level of a UTT strategy RT: either add impact on what (incidence) or delete sentence. The purpose of this paper is to quantify the contribution of each component of population change on the population HIV care cascade in the context of UTT. Sample We used prospective individual-level longitudinal data from the ANRS 12249 cluster-randomized trial which was implemented in rural KwaZulu-Natal, South Africa between 2012 and 2016 to test such an approach. Methods HIV tests results and information on clinic visits, ART prescription, viral load and CD4 count, migration and deaths were used to calculate residency status, HIV status and HIV care status for each individual on a daily basis. Position within the HIV care continuum was considered as a score ranging from 0 (undiagnosed) to 4 (virally suppressed). We compared the cascade score of each individual joining or leaving the HIV population with the average score of their cluster at the time of entry or exit. Then, we computed the contribution of each event on the average cascade score and the annualised total contribution of all events, considering 5 components of HIV population change: aging into the cohort, HIV seroconversions, in-migrations, out-migrations, and permanent exits (including deaths). Results While the average cascade score increased over time in all clusters, that increase was limited due to population dynamics, the total contribution of all population entries and exits being negative. Permanent exits and individuals already infected when reaching the age of 16 had a marginal effect. Although migrants had a lower position than the rest of the population, their overall impact on the cross-sectional population cascade remained limited as in- and out-migration compensated each other. Conclusions In a context of high HIV incidence, the continuous flow of newly infected individuals slows down the efforts to increase ART coverage and population viral suppression.
  • Nishimwe Marie, Protopopescu Camelia, Iwuji Collins, Okesola Nonhlanhla, Spire Bruno, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Pillay Deenan, Dabis François, Larmarange Joseph et Boyer Sylvie (2018) « Effet du traitement antirétroviral précoce sur la révélation du statut sérologique du VIH et le soutien social dans un programme de dépistage et traitement universel en Afrique du Sud (essai TasP ANRS 12249) » (communication orale S17.05), présenté à 9e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites Virales (AFRAVIH 2018), Bordeaux.
    Résumé : Objectif La révélation du statut VIH et le soutien social sont associés à une meilleure observance au traitement antirétroviral (TARV) et à de bons résultats cliniques. Cette analyse a pour but d’évaluer l’effet de l’initiation précoce du TARV sur la révélation du statut VIH et le soutien social dans un essai de dépistage et traitement universel (UTT) conduit en zone rurale en Afrique du Sud. Méthodes Dans cet essai randomisé en clusters (2012-2016), un dépistage universel était proposé à domicile. Les personnes VIH+ orientées vers les cliniques de l’essai pouvaient recevoir le TARV immédiatement dans le bras intervention (I) ou selon les recommandations nationales (CD4≤350 jusqu’au 31/12/2014 puis ≤500) dans le bras contrôle (C). Cette analyse a inclus les patients non traités à la 1ère visite (baseline), ayant des CD4>500 et au moins 2 visites de suivi. Un index de révélation (0-5) et un index de soutien social (0-4) ont été estimés à baseline puis tous les 6 mois : un point a été attribué lorsque le patient déclarait avoir révélé son statut VIH à (ou recevoir du soutien social de) au moins un des membres des groupes suivants : partenaire régulier, famille, amis, voisins, autres. Des modèles de Poisson à effets mixtes ont été utilisés pour étudier, après ajustement sur les facteurs individuels, l’effet sur les 2 index : 1) du temps depuis baseline, du bras de randomisation et de leur terme d’interaction statistique; 2) de l’initiation du TARV (variable dépendante du temps); 3) du terme d’interaction statistique entre initiation du TARV et bras. Résultats Sur 3019 patients suivis dans les cliniques de l’essai, 1597 étaient non traités à baseline, dont 473 ayant des CD4>500 et 182 au moins 2 visites (93 dans le bras I et 89 dans le bras C). Le suivi médian [écart interquartile (EIQ)] était de 13,2[7,0-18,5] mois. À 6 mois, 97% étaient sous TARV dans le bras I et 22% dans le bras C. À baseline, la médiane [EIQ] de l’index de révélation était de 2[1-2] versus 1[1-2] dans les bras I et C (p=0,72) et celle de l’index de soutien social de 1[1-2] versus 2[1-3] (p=0,12). Les valeurs des deux index ont augmenté au cours du temps, avec une hausse significativement plus rapide dans le bras I pour le soutien social (ratio du taux d’incidence (RTI) [IC95%]=1,2[1,0;1,5] par an versus le bras C) et une évolution similaire entre les bras pour l’index de révélation. L’initiation du TARV était positivement associée aux 2 index (RTI [IC95%]=1,5[1,3;1,7]) et 1,3[1,1;1,6], respectivement). Pour la révélation du statut, l’initiation du TARV annulait l’effet du bras, alors que pour le soutien social l’effet de l’initiation du TARV était plus important dans le bras I (RTI [IC95%]=1,5[1,1;2,0]). Conclusion Nos résultats obtenus en milieu rural sud-africain suggèrent que l’initiation précoce du TARV impacterait positivement la révélation du statut VIH et le soutien social. Ces résultats sont encourageants pour les pays qui ont fait le choix de mettre en œuvre des stratégies UTT.
  • Nouaman Marcellin, Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Anoma Camille, Soh Kouamé, Plazy Mélanie, Danel Christine, Eholié Serge et Larmarange Joseph (2018) « Évaluation de l’incidence du VIH chez des travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire (PREPCI ANRS 12361) » (communication orale S6.04), présenté à 9e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites Virales (AFRAVIH 2018), Bordeaux.
    Résumé : Contexte Bien que les travailleuses du sexe (TS) constituent une population particulièrement à risque du VIH, la compréhension du fardeau du VIH reste limitée dans cette population en Afrique subsaharienne. Le projet PrEP-CI ANRS 12361 comportait une estimation de l’incidence de l’infection VIH chez des TS en Côte d’Ivoire à l’aide de tests d’infection récente. Méthodes L’étude a été conduite entre septembre 2016 et mars 2017 auprès de TS âgées de 18 ans et plus à Abidjan et à San Pedro, en mobilisant une méthodologie mixte :(i) des entretiens qualitatifs individuels et des focus groupes auprès de 60 TS,(ii) un questionnaire sociodémographique standardisé ainsi qu’un dépistage du VIH par deux tests rapides (Determine®, Alere et Vikia®, bio Mérieux) administrés par des paires éducatrices sur les sites prostitutionnels auprès de 1000 TS. En cas de positivité, un prélèvement sur DBS a été réalisé pour déterminer la fenêtre d’infection à l’aide d’un test d’infection récente (EIA-RI) adapté au contexte ivoirien. Résultats 1000 TS (400 à San Pedro, 600 à Abidjan) avec un âge médian de 25 ans [Intervalle Interquartile = 21-29] ont été incluses dans l’étude et ont été dépistées pour le VIH. Parmi elles, 39 ont été diagnostiquées VIH+, dont 7 infectées récemment (durée moyenne de la durée d’infection de 113 jours), correspondant à une incidence du VIH de 2,2%. L’incidence est plus élevée à San Pedro (3,2%) qu’à Abidjan (1,5%). Ces résultats sont à mettre en regard des données qualitatives: les TS de San Pedro ont témoigné de difficultés (distance, horaires, coûts …) à accéder aux soins de santé et aux moyens de prévention, notamment le préservatif. L’infection à VIH est également associée à la vulnérabilité: l’incidence est plus élevée chez celles qui pratiquent des passes ≤ 2000 CFA (3,1% vs. 0,7%); chez celles qui exercent sur les trottoirs (5,1%) et dans les hôtels (3,8%) ; et chez celles qui ne travaillent qu’une fois par semaine (2,9% vs. 0 cas incident observé chez celles qui travaillent tous les jours). Les TS travaillant occasionnellement sont plus difficilement identifiées par les paires éducatrices et ont moins accès à la prévention. Enfin, les TS de moins de 25 ans sont plus à risque d’infection (2,6%) que celles de plus âgées (1,6%) et l’incidence du VIH est associée aux autres IST (2,3% chez celles ayant eu ≥1 IST au cours des 12 derniers mois vs 1,8%). Conclusion Cette étude est l’une des premières à estimer l’incidence du VIH en Côte d’Ivoire chez les TS. Cette population est beaucoup plus exposée que le reste de la population générale (2,2% vs. 0,06% estimé par l’Onusida). Les nouvelles infections se concentrent chez les TS plus jeunes, en situation précaire et travaillant dans des zones reculées, en particulier dans la région de San Pedro. Ces sous-groupes vulnérables doivent donc être visés en priorité par les programmes de prévention et devraient se voir proposer une prophylaxie préexposition (PrEP) selon les recommandations de l’OMS.
  • Perriat Delphine, Diallo Mamadou Hassimiou, Dabis François, Pillay Deenan, Orne-Gliemann Joanna, Larmarange Joseph et ANRS 12249 TasP Study Group (2018) « From home-based HIV testing to viral suppression : HIV care trajectories in the context of Universal Test-and-Treat in rural South Africa » (communication orale), présenté à Life History Research Society Conference, Paris.
    Résumé : Background : In order for people living with HIV to achieve an undetectable viral load, and thus live longer and healthier, they need access to a continuum of services. There are numerous reports of “leaks” at all steps of the HIV care cascade. We described the timing and sequencing of individual HIV care statuses from care referral to viral suppression, by identifying groups of individuals with similar trajectories and factors associated. Sample : We used prospective individual-level longitudinal data from the ANRS 12249 TasP cluster-randomized trial, which investigated the impact of universal antiretroviral treatment (ART) on HIV incidence in rural South Africa (2012-2016). We included trial participants >16 years, identified HIV+, not in care at referral and followed-up for ≥18 months. Method : The care status of all study participants was classified for each calendar day as : not in care, in care but not on ART, on ART but not virally suppressed, virally suppressed. We used state sequence data analysis to identify homogeneous care trajectories groups. A multinomial logistic regression was used to identify the profile of each group in terms of individual and cluster characteristics. Results : 1,816 participants were included. Median age was 34 years [IQR 27-45], 74% were female. We identified four care trajectories groups : (i) participants who mostly did not enter care (55%), (ii) participants with inconstant care, visiting a clinic occasionally but leaving care thereafter (median time to exit care : 10 m. [5.2-13]) (12%), (iii) participants who took extensive time at each step of the care continuum (median time between referral and ART : 8.0 m. [6.4-9.7]) (12%) and (iv) participants who rapidly progressed towards continuous care (median time between referral and ART : 1.2 m. [0.6-2.7]) (21%). Participants younger than 50 years, newly diagnosed at referral, living further than a kilometre from a trial clinic, and living in a cluster were immediate ART was not offered, were more likely to present with incomplete, inconstant and slow care trajectories. Conclusions : A longitudinal and person-specific approach to the study of HIV care patterns contributed to highlight the heterogeneity in care trajectories, in terms of speed and care utilization behaviours. Differentiated and personalised care and support should be scaled-up, especially between diagnosis and ART initiation, which constitutes the main bottleneck of HIV programs in this South African rural study area.


  • Assoumou Nelly, Bekelynck Anne, Carillon Séverine, Kouadio Alexis, Ouantchi Honoré, Doumbia Mohamed, Danel Christine, Koné Mariatou, Larmarange Joseph et Groupe DOD-CI ANRS 12323 (2017) « Décaissements tardifs, irrégularités de salaires, budgets inadaptés : l’impact des modalités des financements internationaux sur les activités de dépistage communautaire en Côte d’Ivoire /// Nelly Assoumou, Anne Bekelynck, Séverine Carillon, Alexis Kouadio, Honoré Ouantchi, Mohamed Doumbia, Christine Danel, Mariatou Koné, Joseph Larmarange pour le groupe DOD-CI ANRS 12323 » (poster THPDC112), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Contexte: En Côte d'Ivoire seuls 25% des hommes et 33% des femmes connaissent leur statut (EDS 2012) malgré le soutien technique et financier des bailleurs de fonds au secteur du dépistage du VIH. Objectif : Analyser la mise en œuvre de l'aide financière et technique des bailleurs et mettre en évidence ses impacts sur la pérennité des activités de dépistage du VIH en Côte d'Ivoire. Méthodes: Les données ont été recueillies dans le cadre du projet DOD-CI (ANRS 12323) en 2015 et 2016 dans les districts sanitaires de Cocody-Bingerville, Man et Aboisso. Des entretiens qualitatifs semi-directifs ont été réalisés auprès des institutions internationales (3), des ONG ivoiriennes (19), des Directions Départementales de la Santé (3) et de professionnels de santé (97). Ces entretiens ont été retranscrits sur le logiciel Nvivo et ont fait l'objet d'un codage selon une grille thématique en vue d'une analyse thématique et sémantique. Résultats: Au niveau du financement, les décaissements se font 4 mois après les dates prévues pour le démarrage des activités, ainsi seulement 50% des activités prévues peuvent être réalisées par certaines ONG. Les budgets prévus pour la couverture des charges pour le dépistage «communautaire» restent insuffisants. Ainsi, lorsque les activités sont réalisées dans des zones éloignées, seulement la moitié des activités peut être réalisée. Les rémunérations pour les services de dépistage assurés par les conseillers communautaires dans les structures sanitaires restent irrégulières. Cela provoque des absences. L'appui technique pourrait lui aussi être amélioré. En raison d'une insuffisance de formation, certains prestataires de soins, réfèrent leurs patients dans des centres périphériques. En termes de supervision, seules 3 visites sont réalisées en moyenne sur 6. Ce qui entraine un désintéressent vis-à-vis des activités de dépistage par les prestataires de soins. On note des ruptures d'intrants dans des structures sanitaires entrainant une suspension des activités pendant ces périodes. Conclusions et recommandations: Nous avons identifié des retards dans les décaissements, l´insuffisance des ressources financières, l´irrégularité des rémunérations, l´insuffisance de formation, de supervision et des ruptures d'intrants. Ces ruptures et irrégularités réduisent ou interrompent les activités. Une optimisation de l'appui financier et technique pourrait permettre une amélioration de la couverture du dépistage en Côte d'Ivoire.

  • Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Nouaman Marcellin, Plazy Mélanie, Danel Christine et Larmarange Joseph (2017) « Implementing PrEP among Female Sex Workers in Côte d’Ivoire: new challenges for models of care (PrEP-CI ANRS 12361) » (Communication orale 2634), présenté à XXVIII IUSSP International Population Conference, Cape Town.
    Résumé : In the past years, two biomedical interventions have been added to classical tools of HIV prevention: early treatment (TasP) and oral pre-exposure prophylaxis (PrEP). Despite the high quality evidence from recent PrEP trials, research on how best to deliver PrEP in ‘real life’ in different populations and settings remains crucial. In Côte d’Ivoire, female sex workers (FSWs) have very high HIV prevalence (29%, UNAIDS 2015) and do not systematically use condoms: a 2014 survey showed a condom use of 90% at last sexual act with a client and 15% with ‘non-client’ partner (Bamba et al. 2014). This strongly suggests that PrEP could be of great value to protect the ‘remaining risky sexual acts’. In this context, we conducted a qualitative survey among 60 FSWs reached by two community NGOs, to identify potential obstacles to regular clinical monitoring of HIV negative FSWs that any incoming program of PrEP will have to take into account. Results showed that barriers remain for HIV negative FSWs to access services offered in dedicated health centres. Implementing a program of PrEP for this population necessitate rethinking health care services and delivery system, as PrEP cannot be delivered without implementing a global package of sexual health services.
  • Becquet Valentine, Nouaman Marcellin, Masumbuko Jean-Marie, Anoma Camille, Soh Kouamé, Alain Tristan, Plazy Mélanie, Danel Christine, Eholié Serge et Larmarange Joseph (2017) « The challenges of implementing PrEP: the case of female sex workers in Côte d’Ivoire » (poster n°WEPDC159), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Contexte Depuis 2015, la prophylaxie préexposition (PrEP) du VIH est recommandée par l’OMS pour les populations dites « à risque substantiel » telles que les travailleuses du sexe (TS). Cependant, il y a peu de données sur les modalités pratiques d’intégration de la PrEP dans les activités destinées à ces populations. Objectif Identifier les enjeux, leviers et obstacles potentiels à la mise en œuvre d’un programme PrEP auprès des TS en Côte d’Ivoire. Méthodes Le projet PrEP-CI ANRS 12361, mené entre septembre 2016 et mars 2017 en collaboration avec deux ONG communautaires (Espace Confiance et Aprosam) comportait (i) un questionnaire standardisé administré par des paires éducatrices sur sites prostitutionnels, (ii) des entretiens individuels et des focus groupes menés auprès de 60 TS et (iii) des ateliers de travail avec des ONG communautaires. Résultats Au total 400 TS à San Pedro et 600 à Abidjan, d’un âge médian de 25 ans [Intervalle Inter-Quartile (IIQ) : 21-29], ont été enquêtées. 86,9 % déclaraient utiliser régulièrement le préservatif. Cependant, 58,7 % avaient eu au moins un rapport sans préservatif au cours des 7 derniers jours, 22,6 % accepteraient des rapports sans préservatif contre une forte somme d’argent et 87,4 % n’utilisent pas de préservatif avec leur partenaire régulier. Concernant les besoins en santé sexuelle et reproductive : 43,0 % des TS ont déjà vécu une grossesse non désirée mais seules 39,1 % utilisent une contraception ; 35,9 % travaillent pendant leurs menstruations et 64,7 % ont contracté une IST au cours des 12 derniers mois. Seules 67,3% ont consulté un professionnel de santé au cours des 12 derniers mois. Les entretiens révèlent que malgré le travail des paires éducatrices sur les sites prostitutionnels, le suivi des TS VIH- dans les structures dédiées n’est pas optimal. Si elles sont dépistées plus ou moins régulièrement sur le terrain, elles se rendent rarement dans les cliniques communautaires, évoquant des horaires ou des localisations peu pratiques, ou la crainte d’être identifiée comme TS dans le quartier de la clinique. En cas de rupture de préservatif, les TS préfèrent se tourner vers l’automédication. Les professionnels de terrain soulignent la nécessité de ne pas séparer suivi des VIH+ et des VIH- afin de réduire les risques de stigmatisation. Par ailleurs, ils soulèvent la problématique éthique posée par l’hépatite B, infection endémique non prise en charge financièrement en Côte d’Ivoire et dont le traitement est composé des mêmes antirétroviraux que ceux pour la PrEP. Conclusions La mise en place de la PrEP chez des TS nécessiterait de développer une offre globale de soins en santé sexuelle et reproductive incluant un suivi chronique des TS tant VIH+ que VIH-, ainsi que le dépistage et le traitement de l’hépatite B, tout en articulant cliniques communautaires et stratégies mobiles sur les sites prostitutionnels. Au-delà de la réduction de l’exposition au VIH des TS et leurs partenaires, la mise en place d’une telle approche serait une opportunité pour améliorer plus globalement l’état sanitaire de ces femmes vulnérables.
  • Carillon Séverine, Bekelynck Anne, Assoumou Nelly, Kouadio Alexis, Ouantchi Honoré, Danel Christine, Koné Mariatou, Larmarange Joseph et Groupe DOD-CI ANRS 12323 (2017) « « Il y a des conseillers communautaires payés pour ça ! » Les réticences des soignants à la proposition systématique d'un test VIH en consultation de médecine générale. Le Cas de la Côte d'Ivoire » (poster THPDD255), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Afin d'améliorer l'accès au dépistage du VIH, la Côte d'Ivoire, en suivant les recommandations de l'OMS, a décidé depuis 2009 de procéder à une proposition de dépistage du VIH dans tous les établissements de santé, à tous les patients, quelques soient leur motif de consultation. Si, dans cette perspective, la procédure de dépistage a été simplifiée, elle reste néanmoins exceptionnelle (proposition de test préalable, procédure administrative spécifique). Quelle expérience et quels points de vue les professionnels de santé en ont-ils ? Une étude ethnographique multi-site a été conduite dans trois services de médecine générale (urbain, semi urbain, rural) en Côte d'Ivoire, situés dans deux districts sanitaires. Plus de 200 consultations de médecine générale ont été observées quotidiennement. Des entretiens semi-directifs ont été conduits auprès de 22 professionnels de santé. La proportion de patients à qui un test est proposé est faible (environ 20%). Les soignants se montrent peu enclin à le proposer en dehors des cas de suspicion clinique pour lesquels le test est d'ailleurs plus souvent prescrit que proposé. Les réticences des soignants s'expriment à cinq niveaux : (1) Compte tenu des représentations négatives encore associées au VIH, les soignants redoutent les effets collatéraux d'une proposition de test en routine tels que le refus, la méfiance voire la déperdition des patients. (2) Ils contestent l'utilité de la procédure de dépistage (conseil pré-test et recueil de consentement) et sa lourdeur administrative (notification systématique des tests, ordonnance spécifique). (3) Cette procédure est en outre associée à une surcharge de travail qui auparavant faisait l'objet d'une compensation financière, ce qui n'est plus le cas et devrait, selon les soignants, être déléguée. (4) Le dépistage tous venants n'est perçu par les soignants ni légitime d'un point de vue médical, ni prioritaire hors des cas de suspicion clinique. (5) Les soignants déplorent un manque de formation officielle en matière de conseil et dépistage. Les attitudes de contestation des soignants sont le produit de l'exceptionnalité du dispositif de lutte contre le sida mis en place depuis le début de l'épidémie. L'intégration de la proposition de dépistage en routine souffre à présent de l'héritage de l'exceptionnalité du VIH. Comment arriver à sortir de cette exceptionnalité financière et administrative en gardant des soignants motivés ?

  • Carillon Séverine, Bekelynck Anne, Assoumou Nelly, Kouadio Alexis, Ouantchi Honoré, Danel Christine, Larmarange Joseph et ANRS 12323 DOD-CI Group (2017) « “We need incentives!” Health care professionals' reluctance to propose systematically HIV testing during general consultation in Cote d'Ivoire » (poster MOPED1144), présenté à 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), Paris.
    Résumé : Background To increase access to HIV testing, WHO recommended in 2007 provider-initiated HIV testing using a simplified but still exceptional approach in terms of pre-test counseling and consent. Cote d’Ivoire implemented in 2009 systematic HIV testing proposal in all medical consultations, irrespective of reasons. What are health care professionals (HCPs) perceptions and experiences related to testing proposal? Methods An ethnographic multi-site study was conducted in 3 general medical services (urban, semi-urban, rural) in 2 Ivorian health districts: 37 in-depth interviews with HCPs and 200 observed medical consultations (general medicine). A thematic analysis was performed on HCPs’ practices and discourses. Results The proportion of patients offered an HIV test was low (around 20%), due to HCPs’ reluctance to propose an HIV test in the absence of clinical suspicion. When offered, HIV test was more often prescribed than proposed. The analysis revealed 4 types of explanations in HCPs discourses. (1) Due to stigma associated to HIV, HCPs feared a negative reaction from their patients: refusal, offence, distrust, loss of patients. (2) Time-consuming specificity of HIV testing in terms of counseling, consent and administrative procedure (separate record and dedicated prescription) is perceived by HCPs as not useful and inducing a work overload that should be financially compensated or realized by dedicated providers, as it was before 2009. (3) In the absence of clinical suspicion, they considered that proposing an HIV test during a general consultation is not medically justified and not their priority. (4) Finally, HCPs felt that they are not sufficiently trained. Conclusion HCPs experiences and perceptions are negatively affected by the legacy of the successive HIV policies implemented since the beginning of the epidemy. Some complex procedures, historically implemented due to confidentiality and stigma issues, could maybe be simplified today. Integrating HIV testing in routine is a challenge considering that these activities were previously implemented with dedicated incentives, training and human resources. In a context of limited resources and mixed epidemic, how to prioritize and reorganize HIV testing in general consultations while motivating HCPs and being efficient in terms of public health?

  • Gosset Andréa, Protopopescu Camelia, Okesola Nonhlanhla, Spire Bruno, Larmarange Joseph, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Pillay Deenan, Dabis François, Iwuji Collins et Boyer Sylvie (2017) « Care trajectories among people living with HIV and followed within a universal test and treat programme in rural South Africa (ANRS 12249 TasP trial) » (poster WEPED1454), présenté à 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), Paris.
    Résumé : Background: Retention in care is essential to optimize antiretroviral treatment (ART) impact on viral suppression and ensure the success of the universal test and treat (UTT) strategy. We aimed to identify care trajectories and associated factors among ART-eligible patients within the UTT cluster-randomized TasP trial. Methods: Following home-based HIV testing, HIV-positive individuals were referred to TasP clinics and offered immediate ART (intervention arm) or according to national guidelines (control arm). This analysis included all patients ART-eligible at their first clinic visit ≥18 months before the trial end. Monthly clinical follow-up was offered in TasP clinics. A patient was considered exiting care if ≥3 months late for the last appointment, transferred-out or dead. Care trajectories, assessed over 18 months of follow-up, and their associated factors were identified using a group-based trajectory model (Nagin, 2005, Harvard University Press).   Results: Among the 787 ART-eligible patients who attended TasP clinics, four trajectory groups were identified: 70.5% remained in care throughout the entire follow-up period (group 1), 13.6% exited care rapidly (median 4 [IQR 4-6] months after first visit) (group 2), 10.6% exited care latter (11 [9-13] months) (group 3) and 5.2% exited care then returned after 4 [3-9] months (group 4) (Figure 1). The risk of exiting care (groups 2&3) was higher in newly diagnosed patients and those <29 years. The “returning group” members (group 4) were more likely male, with CD4 >350 cells/mm3 at first visit, living in high HIV prevalence clusters (>34%) with the lower nurse-patient ratio, and less likely to have initiated ART. Conclusions: Although most patients remained in care over the 18-month period, a significant proportion exited care at different follow-up times. Particular attention should be paid to men, young and newly diagnosed patients, and those with CD4>350 in order to improve retention in care and maximize the effect of UTT strategies. (Figure)

  • Inghels Maxime, Coffie Patrick et Larmarange Joseph (2017) « Recours aux soins de santé globale et de santé sexuelle et reproductive, chez les étudiants de l’université Houphouët-Boigny, Abidjan, Côte d’Ivoire », Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique, 65 (5) (septembre), p. 369-379. DOI : 10.1016/j.respe.2017.04.059.
    Résumé : RésuméPosition du problème En Côte d’Ivoire, peu de documents renseignent sur les besoins en santé et les barrières d’accès aux soins chez les jeunes. Cette étude cherchait à mesurer et à décrire l’offre de soins, les besoins et les freins au recours aux soins, en particulier en santé sexuelle et reproductive, et l’acceptabilité d’une visite médicale à la rentrée universitaire, chez les étudiants de l’université Houphouët-Boigny, à Abidjan. Méthodes L’étude était une enquête transversale représentative des étudiants de 2e année sélectionnés par un sondage aléatoire équiprobable à deux degrés. Résultats Au total, 543 étudiants (322 hommes et 221 femmes) ont été interrogés (98,4 % de participation). Parmi les étudiantes ayant déjà eu des relations sexuelles, 38,4 % (IC95 % [30,5 %–47,0 %]) avaient des besoins non satisfaits en matière de contraception et 31,2 % (IC95 % [23,7 %–40,0 %] avaient déjà vécu une grossesse non désirée. La peur d’effets indésirables sur la fertilité était le principal motif de non utilisation des méthodes contraceptives hormonales qui étaient les méthodes contraceptives les plus désirées chez les étudiants. Les principaux problèmes de santé déclarés par les étudiants étaient le paludisme (54,3 %), les infections respiratoires (44,6 %), les problèmes de constipation (28,0 %) et les troubles psychologiques (25,9 %). La principale barrière d’accès au centre de santé de l’université était la perception du coût élevé de ses services malgré leur gratuité, ce qui traduit des problèmes de visibilité sur cette offre et ses prestations. La majorité des étudiants étaient favorables à l’instauration d’une visite médicale lors de l’entrée à l’université. Conclusion L’instauration d’une visite médicale permettrait d’améliorer la visibilité de l’offre du centre de santé universitaire et pourrait proposer les services suivants pour compléter au mieux l’offre de santé universitaire actuelle : i) dépistage du VIH, des chlamydiae et de la gonorrhée ; ii) dépistage et vaccination du virus hépatique B ; iii) mise à disposition d’information concernant les méthodes contraceptives ; iv) présentation de l’offre de santé sur l’université. L’aménagement d’espaces où les étudiants puissent avoir accès à une information sur certaines thématiques de santé (sexualité, nutrition, dépression) pourrait aussi compléter l’offre de santé universitaire. AbstractBackground In Ivory Coast, little is known about health needs and health access barriers among young people. The aim of this study was to describe health provision, health needs and barriers when seeking medical care, with an emphasis on sexual and reproductive health, and the acceptability of a medical examination for students attending their first year at the Houphouët-Boigny University, Abidjan, Ivory Coast. Methods We conducted a representative cross-sectional study among second year students who were selected by two-stage equiprobable random sampling. In-depth interviews were conducted among students and the university health center staff. Results Five hundred and forty three students (322 men and 221 women) answered a questionnaire (participation rate 98.4%). Among women who ever had sex, 38.4% (95%CI [30.5%–47.0%]) had unmet contraception needs and 31.2% [23.7%–40.0%] had experienced an unwanted pregnancy. Fear about impaired fertility was the leading reason for non-use of hormonal contraception, the method of choice among most students. The main health problems among students, by order of frequency were malaria (54.3%), respiratory infection (44.6%), constipation (28.0%) and psychological problems (25.9%). High cost perception of services offered, despite their gratuity, were the main barriers against access to the university health center, indicating a lack of communication about this structure and its services. The majority of students favored the establishment of a medical examination during the first year at the university. Conclusion Establishing a medical examination would improve health center visibility. The following services could be offered: (i) HIV, chlamydia and gonorrhea screening, (ii) hepatitis B virus screening and vaccination, (iii) provision and information about contraceptive methods, (iv) presentation of the university health center services. Dedicated spaces where students could have access to information about health-related topics (e.g. sexuality, nutrition, depression) could complete the university's healthcare offer.
    Mots-clés : Accès aux méthodes contraceptives, Accès aux soins, Contraception, ésJeunes, Étudiants, Health services accessibility, Intervention en santé, Reproductive health, Santé sexuelle et reproductive, Students, Young adult.
  • Inghels Maxime, Kra Kouassi Arsène, Bekelynck Anne, Carillon Séverine, Sika Lazare, Danel Christine et Larmarange Joseph (2017) « Comment Améliorer le Dépistage du VIH en Population Générale dans un Contexte d'Épidémie Mixte? Résultats Préliminaires de l'Étude DOD-CI (ANRS 12323) en Côte d'Ivoire » (communication orale WEAC0702), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Contexte: Dans un contexte de financements contraints et une prévalence nationale du VIH estimée à « seulement » 3,7 % en population générale adulte, la réalisation de vastes campagnes de dépistage « tout venant » est difficilement soutenable en Côte d'Ivoire. Il est dès lors indispensable d'améliorer la couverture du dépistage volontaire ou de la proposition d'un test à certains « moments clés » du parcours sanitaire des individus. Objectif: Identifier les Opportunités Manquées de proposition de test (OM) et les Démarches de test Inabouties (DI) auprès des personnes n'ayant pas effectué de dépistage au cours des 5 dernières années. Méthodes: Une étude transversale a été réalisée par interviews téléphoniques auprès d'un échantillon représentatif de la population ivoirienne. Une OM était définie par l'absence de proposition de test lors d'une consultation pour des soins prénataux, une Infection Sexuellement Transmissible (IST) ou un bilan de santé pré maritale. Une DI était définie par une démarche de dépistage volontaire n'aboutissant pas sur un dépistage effectif de l'enquêté. Résultats: Sur les 2768 personnes interrogées (données préliminaires), 1 233 (51 % des hommes et 34 % des femmes) n'avaient pas réalisé de test au cours des 5 dernières années. Parmi eux, 34 % ont connu une situation où ils auraient pu être dépistés (OM uniquement : 11 % ; DI uniquement : 20 % ; OM et DI : 3 %). Les OM étaient plus fréquentes en cas de consultation pour une IST (65 %) et chez les hommes accompagnant leur femme à une consultation prénatale (65 %). Les OM concernaient principalement les hommes en zone rurale, sans assurance santé, ayant une richesse perçue faible et déclarant des facteurs de risques sexuels. Les DI concernaient les populations urbaines, jeunes et instruites, témoignant une précarité professionnelle (recherche d'un premier emploi), maritale (non marié légalement) et économique. Les principales raisons de DI aussi bien chez les femmes que chez les hommes étaient liées à la peur du résultat (35 %) suivi du manque de temps ou une file d'attente trop longue (22 %). Conclusion: Plus d'un tiers des personnes non dépistées aurait pu être testées à l'occasion d'un évènement indicateur ou si elles étaient allées au bout de leur démarche de test. L'atteinte du dépistage universel en Afrique de l'Ouest, prélude indispensable de l'objectif 90-90-90 des Nations Unies, nécessite d'identifier les leviers d'actions qui permettront de réduire ces occasions manquées. Close
  • Kouadio Alexis, Carillon Séverine, Bekelynck Anne, Assoumou Nelly, Danel Christine, Ouantchi Honoré, Larmarange Joseph, Doumbia Mohamed, Koné Mariatou et Groupe DOD-CI ANRS 12323 (2017) « Dépistage du VIH « hors les murs » en Côte d’Ivoire : des prestataires communautaires sous pression » (poster TUPDC152), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Contexte: L'objectif 90-90-90 des Nations Unies vise à atteindre une couverture universelle du dépistage du VIH. Ainsi, plusieurs stratégies ont été implémentées en Côte d´Ivoire dont le dépistage dit «hors les murs» qui vise à aller au-devant des populations cibles. Dans un contexte de limitation des financements, certains bailleurs, cherchant à maximiser le rendement au test par la mesure du taux de séropositivité ont adopté depuis quelques années une politique visant à limiter un dépistage «tout-venant» jugé inefficace au profit de stratégies de plus en plus ciblées. D'autres maintiennent par contre le dépistage en population générale avec des objectifs quantifiés. Objectifs: Comment les contraintes induites par les politiques des bailleurs influent-elles la pratique du dépistage « hors les murs » par les ONGs chargées de sa mise en œuvre? Méthodes: Cette étude a été réalisée à partir d'une recherche qualitative conduite dans trois districts sanitaires de la Côte d'Ivoire en 2015-2016. 21 activités de dépistage «hors les murs» du VIH ont été observées et 74 entretiens ont été réalisés avec 22 prestataires de santé, 6 acteurs associatifs, 11 responsables communautaires et 35 personnes dépistées ou à qui le test a été proposé. Résultats: Les orientations stratégiques des bailleurs sont déclinées par les partenaires techniques et financiers sous formes de cibles restreintes et d'objectifs mesurables, définis par zones géographiques et imposés aux ONGs de mise en œuvre. Face à cela, certaines ONGs adoptent des stratégies de contournement pour atteindre leurs résultats : interventions dans d´autres zones que celles définies, dépistage de personnes «hors cible», contraction de la durée dédiée au conseil et au dépistage, dépistage quémandé et forcé. Aussi, le dépistage est réalisé dans des conditions de manque de confidentialité et d'hygiène, par des prestataires non légalement formés au dépistage et non issus de la population cible. Conclusions: Face aux contraintes induites par les directives des bailleurs, les ONGs de mise en œuvre adoptent des stratégies de contournement pour atteindre leurs objectifs. La conséquence en est une dégradation de la qualité et de l'efficacité du dépistage «hors les murs» du VIH. Un meilleur dialogue entre partenaires et ONGs de mise en œuvre serait souhaitable dans la définition des politiques de dépistage et des cibles à atteindre.

  • Larmarange Joseph et Dabis François (2017) « La fin du sida est-elle en vue ? », Face à face. Regards sur la santé (juin 20).
    Résumé : Les progrès observés ces dix dernières années dans le champ de la prévention du VIH, en particulier la place croissante prise par le traitement antirétroviral, ont amené certains leaders politiques et scientifiques à évoquer la « fin du sida », à savoir un contrôle des nouvelles infections et de la mortalité liée au VIH. Dans cet article, nous revenons en particulier sur l’objectif de contrôle de la transmission sexuelle. Le traitement antirétroviral précoce des personnes infectées permet de réduire fortement la charge virale plasmatique et, par conséquent, la probabilité de transmettre le virus (treatment as prevention ou TasP). De même, la prise d’antirétroviraux par des personnes non infectées permet également de les prémunir contre l’infection (prophylaxie préexposition ou PrEP). La question aujourd’hui n’est plus de savoir quand utiliser ces médicaments mais comment. Une stratégie de prévention combinée pourrait réduire significativement les nouvelles infections, mais à condition d’atteindre des niveaux de mise à l’échelle non encore atteints à ce jour. L’objectif de la fin du sida est atteignable, à condition de ne pas succomber aux sirènes d’un ‘tout biomédical’ et de mesurer pleinement les enjeux programmatiques, opérationnels, sociaux, comportementaux et politiques qui nous font face.

  • Larmarange Joseph, Diallo Mamadou Hassimiou, Iwuji Collins, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Plazy Mélanie, Tanser Frank, Thiebaut Rodolphe, Pillay Deenan et Dabis François (2017) « Cascade of Care of HIV Seroconverters in the Context of Universal "Test and Treat" » (communication orale et poster 1018), présenté à Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) 2017, Seattle.
    Résumé : The ANRS 12249 TasP cluster-randomized trial aimed at evaluating the impact of a Universal Test and Treat (UTT) approach on population-based HIV incidence in rural KwaZulu Natal, South Africa. Previous results showed low rates of early linkage to HIV care and treatment and did not identify any incidence reduction. To optimize the impact of UTT, time to ART initiation and viral suppression must be shorten significantly, in particular among newly infected individuals. We describe here the longitudinal cascade of care for those seroconverting during the course of the TasP trial. Every six months between March 2012 and June 2016, resident members aged ≥16 years old were offered rapid HIV testing at home and asked independently to provide dried blood spot (DBS) samples. Those testing positive or who self-reported their positive status were referred to local trial clinics for ART initiation, regardless of their CD4 count (intervention) or according to national guidelines (control). Cases of HIV seroconversion were identified using multiple sources: repeat DBS, repeat rapid tests, HIV+ self-reports and clinic visits. Date of seroconversion was estimated using a random point approach. The HIV care status, for each day following seroconversion (M0), was computed using additional data collected on CD4 count, ART prescription, viral load and migration out of the trial area. Follow-up was right-censored by dates of death or trial closure if alive. We observed 565 individuals acquiring HIV (244 in intervention arm; 321 in control arm). Among them, one year after seroconversion (M12), 22% out-migrated from the trial area. 57% were diagnosed (aware of their HIV status), 27% were actively in HIV care, 12% were on ART, and were 10% virally suppressed. The cascade was comparable in both trial arms, except for ART coverage, higher in the intervention arm (15%) than in the control arm (9%). The observed cascade of care was suboptimal in seroconverters despite the introduction of UTT services and a trial environment. This poor outcome was aggravated in this rural setting by out-migration considered here as loss to the cascade. Newly HIV-infected individuals need time to (re)test, initiate ART and reach viral suppression. This is one of the plausible explanations of the lack of effect of the UTT strategy on HIV incidence in our setting. For a UTT approach to be effective, innovative strategies to identify seroconverters and support them to engage in ART care promptly are required.

  • Larmarange Joseph, Sow Khoudia, Broqua Christophe, Akindès Francis, Bekelynck Anne et Koné Mariatou (2017) « Social and implementation research for ending AIDS in Africa », The Lancet Public Health, 2 (12) (décembre 1), p. e540. DOI : 10/gcpcff.

  • Nishimwe Marie, Protopopescu Camelia, Iwuji Collins, Okesola Nonhlanhla, Spire Bruno, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Pillay Deenan, Dabis François, Larmarange Joseph et Boyer Sylvie (2017) « The impact of early ART initiation on HIV disclosure and social support among people living with HIV and followed within a universal test and treat programme in rural South Africa (ANRS 12249 TasP trial) » (communication orale), présenté à AIDS Impact 13th International Conference, Cape Town.
    Résumé : Aim HIV status disclosure and social support have been associated with increased antiretroviral treatment (ART) adherence and better clinical outcomes. We aimed to investigate the impact of early ART initiation on HIV status disclosure and social support among patients in care within the universal test and treat (UTT) cluster-randomized TasP trial conducted in rural South Africa between 2012 and 2016. Method/Issue Following home-based HIV testing, HIV-positive individuals were referred to trial clinics and offered ART regardless of CD4 in intervention arm or according to national guidelines (CD4≤350 cells/mm3 until December 2014, then ≤500 cells/mm3) in control arm. This analysis included patients not ART-treated at baseline (i.e. first clinic visit) and with CD4>500 cells/mm3 who attended at least two clinic visits. HIV disclosure and social support indexes (0-5) were estimated every 6 months: one point was attributed when HIV status was disclosed to - or when the patient reported social support from - at least one member of the following groups: regular partner, family, friends, neighbours, others. We used Poisson mixed effects models, adjusted on individual factors, exploring (i) the impact of time since baseline clinic visit, trial arm and interaction between arm and time; (ii) the impact of ART initiation (time-dependent); and (iii) interaction between arm and ART initiation. Results/Comments Of 3019 patients entering in care in trial clinics, 1597 were not on ART at baseline, 477 had CD4>500 cells/mm3 and 182 had at least two visits (93 in intervention, 89 in control arm). The 182 participants had a median [interquartile range (IQR)] follow-up duration of 13.2 [7.0-18.5] months. After 6 months, 22% had initiated ART in control arm versus 97% in intervention arm, while after 12 months they were 29% and 98% respectively. At baseline, median [IQR] HIV disclosure index was 2 [1;2] versus 1 [1;2] in intervention and control arms, respectively (p=0.361) and median [IQR] social support index was 1 [0;2] versus 2 [1;3] (p=0.053). Both outcomes significantly improved over time. The social support increased significantly faster in intervention arm (Incidence Rate Ratio (IRR) [95% Confidence Interval (CI)]=1.25 [1.04;1.49] per year for the interaction). HIV disclosure was higher in intervention arm (IRR (95% CI)=1.23 [1.10;1.38]), with a similar increase over time between arms. When introducing ART initiation, treatment appeared positively associated with both outcomes (IRR [95% CI]=1.39 [1.17;1.65] for HIV disclosure and 1.36 [1.13;1.63] for social support). For HIV disclosure, differences in ART initiation between arms explained the higher disclosure observed in intervention arm, the effect of arm not being significant anymore. Initiating ART was also associated to increased social support, and this effect was stronger in intervention arm (IRR [95% CI] =1.51 [1.13;2.01] for the interaction). Discussion Our findings suggest that, besides clinical benefits, early ART initiation at high CD4 cell count may also positively influence HIV disclosure and social support. For this second outcome, a longer time of follow-up may however be required to observe this benefit. These findings are encouraging for countries that made the choice of implementing UTT strategies.

  • Orne-Gliemann Joanna, Rolland Matthieu, Tiendrebeogo Thierry, Larmarange Joseph, Pillay Deenan, Dabis François, McGrath Nuala et ANRS 12249 TasP Study Group (2017) « Is there an effect of universal ART on sexual behaviours in rural KwaZulu-Natal, South Africa? ANRS 12249 treatment-as-prevention (TasP) trial » (poster WEPEC0968), présenté à 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), Paris.
    Résumé : Background: There are concerns that the implementation of Universal Test and Treat (UTT) could increase populationlevel sexual risk behaviours. We analysed the effect of universal ART vs CD4-guided ART (start at CD4≥350 then ≥500) on sexual behaviours over time, in the context of the cluster-randomised TasP trial. Methods: As part of the 6-monthly home-based survey rounds conducted in 11x2 clusters, a sexual behaviour questionnaire was administered to all residents ≥16 years. We used GEE modelling stratified by gender, to compare reported condom use at last sex (CLS), and multi-partnership (≥2 sexual partners) among those sexually-active in the previous six months across trial arms. We tested whether the sexual behaviours changed over time differently in each arm by inclusion of an interaction term between survey round and arm, using the Quasi-likelihood Independence Criterion (QIC) statistic to compare models. Results: The analysis included 43,106 reports of partnerships (22,974 control, 20,132 intervention) across 7 survey rounds (SR), between 03/2012 and 06/2016. There were no consistent or substantive changes in CLS over time neither by gender nor by arm (fig 1a, 1b); inclusion of an interaction term improved the model fit, reflecting small differences between arms in CLS over time. Less than 1.5% of women reported multiple partnerships at any SR, too few for modelling (fig 1d). The proportion of men reporting multiple partnerships decreased significantly during the study (aOR 0.79, 95% CI 0.75, 0.83), p< 0.001), similarly for each arm (interaction not significant), with overall a small, but significant higher proportion reported in the universal ART arm (13.7%) vs CD4-guided ART (12.1%) (OR=1.15, 95% CI (1.03, 1.27), p=0.02 (fig 1c). [Figure 1] Conclusions: There is no evidence of increased unprotected sex with universal ART in this South African population. Continued monitoring of population-level sexual behaviour indicators, in particular multiple partnerships, is needed as the UTT strategy is rolled out.

  • Plazy Mélanie, Diallo A, Iwuji Collins, Orne-Gliemann Joanna, Okesola Nonhlanhla, Hlabisa T, Pillay Deenan, Dabis François, Larmarange Joseph et ANRS 12249 TasP Study Group (2017) « Enhancing referral to increase linkage to HIV care in rural South Africa: example from the ANRS 12249 TasP trial » (poster TUPED1308), présenté à 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), Paris.
    Résumé : Background: Timely linkage to care following an HIV diagnosis is critical for people living with HIV to initiate antiretroviral treatment as early as possible and thus decrease the risks of HIV-related morbidity, mortality and HIV transmission. Linkage to HIV care is however often challenging and innovative strategies are required to help people accessing HIV care. We aimed at evaluating the effect of phone calls and home visits following an initial referral on time to linkage to care in the context of a Universal HIV Testing and Treatment (UTT) trial in rural KwaZulu-Natal, South Africa. Methods: The ANRS 12249 TasP trial was conducted from March 2012 to June 2016 with the aim to evaluate the effect of UTT on HIV incidence. Individuals ≥16 years were offered home-based HIV testing; those identified HIV-positive were referred to nearby TasP trial clinics to receive care and treatment. Starting April 2013, an enhancement strategy combining phone calls and home visits was implemented to re-refer people who did not link to care within three months of first referral. Effect of this strategy on time to linkage to care was studied as a time-varying variable among individuals not in care at first referral using a Cox regression model censored for death, migration and end of study observation. Results: Among the 7,643 individuals identified HIV-positive at home and referred to TasP clinics, 2,254 (72% female) were not in care at referral and did not link to care within three months of first referral. Among them, 451 (20%) individuals were contacted through phone calls or home visits before migration or death. Probability of linkage to care was significantly higher mong individuals re-referred to care compared to those not re-referred (Hazard Ratio 2.25; 95% Confidence Interval 1.83-2.78); significant positive effects were also observed for both genders and all age categories (< 30; 30-39; 40-49; ≥50 years old) after stratification. Conclusions: Phone calls and home visits aiming at re-referring people to HIV care appear effective in improving linkage to care. Patient-centered strategies should be part of UTT programs in order to achieve the 90-90-90 UNAIDS targets.

  • Ruzagira Eugene, Baisley Kathy, Kamali Anatoli, Biraro Samuel, Grosskurth Heiner et Working Group on Linkage to HIV Care (2017) « Linkage to HIV care after home-based HIV counselling and testing in sub-Saharan Africa: a systematic review », Tropical medicine & international health: TM & IH, 22 (7) (juillet), p. 807-821. DOI : 10.1111/tmi.12888.
    Résumé : BACKGROUND: Home-based HIV counselling and testing (HBHCT) has the potential to increase HIV testing uptake in sub-Saharan Africa (SSA), but data on linkage to HIV care after HBHCT are scarce. We conducted a systematic review of linkage to care after HBHCT in SSA. METHODS: Five databases were searched for studies published between 1st January 2000 and 19th August 2016 that reported on linkage to care among adults newly identified with HIV infection through HBHCT. Eligible studies were reviewed, assessed for risk of bias and findings summarised using the PRISMA guidelines. RESULTS: A total of 14 studies from six countries met the eligibility criteria; nine used specific strategies (point-of-care CD4 count testing, follow-up counselling, provision of transport funds to clinic and counsellor facilitation of HIV clinic visit) in addition to routine referral to facilitate linkage to care. Time intervals for ascertaining linkage ranged from 1 week to 12 months post-HBHCT. Linkage ranged from 8.2% [95% confidence interval (CI), 6.8-9.8%] to 99.1% (95% CI, 96.9-99.9%). Linkage was generally lower (<33%) if HBHCT was followed by referral only, and higher (>80%) if additional strategies were used. Only one study assessed linkage by means of a randomised trial. Five studies had data on cotrimoxazole (CTX) prophylaxis and 12 on ART eligibility and initiation. CTX uptake among those eligible ranged from 0% to 100%. The proportion of persons eligible for ART ranged from 16.5% (95% CI, 12.1-21.8) to 77.8% (95% CI, 40.0-97.2). ART initiation among those eligible ranged from 14.3% (95% CI, 0.36-57.9%) to 94.9% (95% CI, 91.3-97.4%). Additional linkage strategies, whilst seeming to increase linkage, were not associated with higher uptake of CTX and/or ART. Most of the studies were susceptible to risk of outcome ascertainment bias. A pooled analysis was not performed because of heterogeneity across studies with regard to design, setting and the key variable definitions. CONCLUSION: Only few studies from SSA investigated linkage to care among adults newly diagnosed with HIV through HBHCT. Linkage was often low after routine referral but higher if additional interventions were used to facilitate it. The effectiveness of linkage strategies should be confirmed through randomised controlled trials.
    Mots-clés : aconsejamiento y prueba del VIH en el hogar, conseil et dépistage du VIH à domicile, HIV/AIDS, home-based HIV counselling and testing, liaison avec les soins, linkage to care, Ouganda, Uganda, VIH/SIDA, vinculación a la atención sanitaria.


  • Bekelynck Anne, Larmarange Joseph, Masumbuko Jean-Marie et Msellati Philippe (2016) « Le Fonds mondial : un bailleur comme les autres ? L’exemple de la Côte d’Ivoire », Transversal, septembre 19.
    Résumé : Depuis une décennie, la Côte d’Ivoire est le théâtre d’une bataille rangée entre les principaux bailleurs internationaux de la lutte contre le sida pour déterminer la répartition des activités et des districts sanitaires. Depuis 2014, les deux bailleurs principaux de Côte d’Ivoire s’engagent dans une poursuite claire d’actions à « haut impact ». Sous l’impulsion de Deborah Birx, nouvelle ambassadrice du gouvernement américain en charge de la coordination des activités VIH/sida, le Pepfar (programme de coopération bilatérale américain) initie un processus d’optimisation de ses ressources et de recherche d’actions à « haut rendement ». De la même manière, avec l’adoption du « nouveau modèle de financement » (NMF), le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, s’engage fermement dans cette voie, bien que cette institution multilatérale continue d’affirmer son souci de promouvoir les démarches collaboratives et respectueuses des demandes nationales. Dans la pratique, cette course pour des actions à fort impact l’emporte bien souvent sur les objectifs de collaboration et d’alignement. Et si le Fonds mondial était devenu un bailleur comme les autres ?

  • Boyer Sylvie, Iwuji Collins, Gosset Andréa, Protopopescu Camelia, Okesola Nonhlanhla, Plazy Mélanie, Spire Bruno, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Pillay Deenan, Dabis François, Larmarange Joseph et group on behalf of the ANRS 12249 TasP study (2016) « Factors associated with antiretroviral treatment initiation amongst HIV-positive individuals linked to care within a universal test and treat programme: early findings of the ANRS 12249 TasP trial in rural South Africa », AIDS Care, 28 (sup3) (juin 2), p. 39-51. DOI : 10.1080/09540121.2016.1164808.
    Résumé : Prompt uptake of antiretroviral treatment (ART) is essential to ensure the success of universal test and treat (UTT) strategies to prevent HIV transmission in high-prevalence settings. We describe ART initiation rates and associated factors within an ongoing UTT cluster-randomized trial in rural South Africa. HIV-positive individuals were offered immediate ART in the intervention arm vs. national guidelines recommended initiation (CD4≤350 cells/mm3) in the control arm. We used data collected up to July 2015 among the ART-eligible individuals linked to TasP clinics before January 2015. ART initiation rates at one (M1), three (M3) and six months (M6) from baseline visit were described by cluster and CD4 count strata (cells/mm3) and other eligibility criteria: ≤100; 100–200; 200–350; CD4>350 with WHO stage 3/4 or pregnancy; CD4>350 without WHO stage 3/4 or pregnancy. A Cox model accounting for covariate effect changes over time was used to assess factors associated with ART initiation. The 514 participants had a median [interquartile range] follow-up duration of 1.08 [0.69; 2.07] months until ART initiation or last visit. ART initiation rates at M1 varied substantially (36.9% in the group CD4>350 without WHO stage 3/4 or pregnancy, and 55.2–71.8% in the three groups with CD4≤350) but less at M6 (from 85.3% in the first group to 96.1–98.3% in the three other groups). Factors associated with lower ART initiation at M1 were a higher CD4 count and attending clinics with both high patient load and higher cluster HIV prevalence. After M1, having a regular partner was the only factor associated with higher likelihood of ART initiation. These findings suggest good ART uptake within a UTT setting, even among individuals with high CD4 count. However, inadequate staffing and healthcare professional practices could result in prioritizing ART initiation in patients with the lowest CD4 counts.

  • Camlin Carol S., Seeley Janet, Viljoen Lario, Vernooij Eva, Simwinga Musonda, Reynolds Lindsey, Reis Ria, Plank Rebeca, Orne-Gliemann Joanna, McGrath Nuala, Larmarange Joseph, Hoddinott Graeme, Getahun Monica, Charlebois Edwin D. et Bond Virginia (2016) « Strengthening universal HIV ‘test-and-treat’ approaches with social science research: », AIDS, 30 (6), p. 969-970. DOI : 10.1097/QAD.0000000000001008.

  • Chikovore Jeremiah, Gillespie Natasha, McGrath Nuala, Orne-Gliemann Joanna, Zuma Thembelihle et Group On Behalf of the ANRS 12249 TasP Study (2016) « Men, masculinity, and engagement with treatment as prevention in KwaZulu-Natal, South Africa », AIDS Care, 28 (sup3) (juin 2), p. 74-82. DOI : 10.1080/09540121.2016.1178953.
    Résumé : Men’s poorer engagement with healthcare generally and HIV care specifically, compared to women, is well-described. Within the HIV public health domain, interest is growing in universal test and treat (UTT) strategies. UTT strategies refer to the expansion of antiretroviral therapy (ART) in order to reduce onward transmission and incidence of HIV in a population, through a “treatment as prevention” (TasP). This paper focuses on how masculinity influences engagement with HIV care in the context of an on-going TasP trial. Data were collected in January–November 2013 using 20 in-depth interviews, 10 of them repeated thrice, and 4 focus group discussions, each repeated four times. Analysis combined inductive and deductive approaches for coding and the review and consolidation of emerging themes. The accounts detailed men’s unwillingness to engage with HIV testing and care, seemingly tied to their pursuit of valued masculinity constructs such as having strength and control, being sexually competent, and earning income. Articulated through fears regarding getting an HIV-positive diagnosis, observations that men preferred traditional medicine and that primary health centres were not welcoming to men, descriptions that men used lay measures to ascertain HIV status, and insinuations by men that they were removed from HIV risk, the indisposition to HIV care contrasted markedly with an apparent readiness to test among women. Gendered tensions thus emerged which were amplified in the context where valued masculinity representations were constantly threatened. Amid the tensions, men struggled with disclosing their HIV status, and used various strategies to avoid or postpone disclosing, or disclose indirectly, while women’s ability to access care readily, use condoms, or communicate about HIV appeared similarly curtailed. UTT and TasP promotion should heed and incorporate into policy and health service delivery models the intrapersonal tensions, and the conflict, and poor and indirect communication at the micro-relational levels of couples and families.

  • Dah Ter Tiero Elias, Orne-Gliemann Joanna, Guiard Schmid Jean-Baptiste, Becquet Renaud et Larmarange Joseph (2016) « Les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) et l’infection à VIH à Ouagadougou, Burkina Faso : connaissances, attitudes, pratiques et enquête de séroprévalence », Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique, 64 (4) (septembre), p. 295-300. DOI : 10.1016/j.respe.2016.02.008.
    Résumé : Position du problème À l’instar de plusieurs pays africains, la question des rapports sexuels entre hommes au Burkina Faso reste taboue et est parfois cause d’exclusion sociale. Cette population qui est vulnérable face au VIH sida est méconnue, car n’ayant pas souvent fait l’objet d’exploration scientifique. Objectif L’objectif de notre étude était de caractériser les connaissances, attitudes, pratiques sexuelles et d’estimer la séroprévalence du VIH parmi les HSH à Ouagadougou. Méthodes Une étude transversale à visée descriptive et analytique a été conduite auprès de HSH résidant à Ouagadougou recrutés par la technique de « boule de neige », âgés d’au moins 18 ans et acceptant de participer à l’étude. Les données ont été recueillies par un questionnaire administré en face-à-face par deux enquêteurs formés. Le test de dépistage du VIH a été systématiquement proposé aux enquêtés. Résultats Au total, 142 HSH ont été recrutés durant la période d’étude. L’échantillon était constitué à majorité d’élèves ou d’étudiants (60,8 %), de célibataires (91 %) avec un âge compris entre 18 et 30 ans (96,5 %). Le score médian de connaissance vis-à-vis du VIH était de 8/10. La séroprévalence du VIH était estimée à 8,9 % (4,5–15,4). Conclusion Notre étude confirme la vulnérabilité des HSH de Ouagadougou vis-à-vis du VIH vu la séroprévalence élevée de l’infection par le VIH. Des interventions ciblées de prévention, de prise en charge et de recherche scientifique s’imposent aux autorités afin de pérenniser les acquis nationaux de la lutte contre le VIH sida. AbstractBackground Like many African countries, the issue of sex between men in Burkina Faso remains taboo and sometimes result in social exclusion. This population which is vulnerable to HIV/AIDS is unknown, due to lack of scientific researches. Aim Our study aimed to characterize knowledge, attitudes and sexual practices and to estimate HIV seroprevalence among men having sex with men (MSM) living in Ouagadougou. Methods A cross-sectional study was conducted in order to describe and analyze MSM living in Ouagadougou. They were recruited by snowball sampling, aged at least 18 years, and accepted to participate at the study. Data were collected by qualified interviewers through administered questionnaire face to face. HIV test was systematically proposed. Results A total of 142 MSM were recruited during the study period. The sample was mostly composed of students or pupils (60.8%), single men (91%), with age range 18–30 years (96.5%). The HIV knowledge median score was 8/10. HIV seroprevalence was 8.9% (4.5–15.4). Conclusion Our study confirms the vulnerability of MSM living in Ouagadougou about HIV/AIDS given the high rate of HIV seroprevalence. Targeted interventions for prevention, care and scientific research are challenges for the authorities to sustain the achievements of the national fight against HIV and AIDS.
    Mots-clés : attitudes, Attitudes et pratiques, Burkina Faso, Connaissances, ésHSH, HIV prevalence, knowledge, MSM, Orientation sexuelle, Ouagadougou, practices, Séroprévalence du VIH, sexual orientation.

  • Grolemund Garrett, Spinu Vitalie, Wickham Hadley, Lyttle Jan, Constigan Imanuel, Law Jason, Mitarotonda Doug, Larmarange Joseph, Boiser Jonathan et Lee Chel Hee (2016) Lubridate: Make Dealing with Dates a Little Easier, version 1.5.6.
    Résumé : Functions to work with date-times and timespans: fast and user friendly parsing of date-time data, extraction and updating of components of a date-time (years, months, days, hours, minutes, and seconds), algebraic manipulation on date-time and timespan objects. The 'lubridate' package has a consistent and memorable syntax that makes working with dates easy and fun.

  • Iwuji Collins C., Orne-Gliemann Joanna, Larmarange Joseph, Okesola Nonhlanhla, Tanser Frank, Thiebaut Rodolphe, Rekacewicz Claire, Newell Marie-Louise, Dabis Francois et Group ANRS 12249 TasP trial (2016) « Uptake of Home-Based HIV Testing, Linkage to Care, and Community Attitudes about ART in Rural KwaZulu-Natal, South Africa: Descriptive Results from the First Phase of the ANRS 12249 TasP Cluster-Randomised Trial », PLOS Med, 13 (8) (août 9), p. e1002107. DOI : 10.1371/journal.pmed.1002107.
    Résumé : Collins Iwuji and colleagues report implementation indicators and early health outcomes from the first phase of a cluster-randomized trial of immediate antiretroviral therapy to all HIV-positive individuals in rural KwaZulu-Natal, South Africa.
    Mots-clés : antiretroviral therapy, Cluster trials, HIV, HIV diagnosis and management, HIV epidemiology, HIV prevention, Questionnaires, South Africa.

  • Iwuji Collins, Orne-Gliemann Joanna, Balestre Eric, Larmarange Joseph, Thiébaut Rodolphe, Tanser Frank, Okesola Nonhlanhla, Makowa Thembisa, Dreyer Jaco, Herbst Kobus, McGrath Nuala, Bärnighausen Till, Boyer Sylvie, de Oliveira Tulio, Rekacewicz Claire, Bazin Brigitte, Newell Marie-Louise, Pillay Deenan, Dabis François et ANRS 12249 TasP Study Group (2016) « The impact of universal test and treat on HIV incidence in a rural South African population: ANRS 12249 TasP trial, 2012-2016 » (communication orale n°FRAC0105LB), présenté à 21st International AIDS Conference (AIDS 2016), Durban.
    Résumé : Background: The population impact of universal test and treat (UTT) on HIV transmission has not yet been evaluated. Methods: A cluster-randomized trial was implemented in 2x11 rural communities in KwaZulu-Natal, South Africa. All residents ≥16 years were offered rapid HIV testing and provided dried blood spots (DBS) during 6-monthly home-based survey rounds. HIV-positive participants were referred to cluster-based trial clinics to receive ART regardless of CD4 count (intervention arm) or according to national guidelines (control arm). Standard of care ART was also available in the Department of Health clinics. HIV incidence was estimated on repeat DBS using cluster-adjusted Poisson regression. Results: Between 03/2012 and 04/2016, 13,239 and 14,916 individuals (63% women, median age 30 years) were registered in the intervention and control arms. Contact frequency per round among registered individuals ranged from 64% to 83%, HIV ascertainment from 74% to 85%. Baseline HIV prevalence was 29.4%(95%CI 28.8-30.0), with 7,578 individuals identified as HIV-positive. 1,513(36%) of 4,172 HIV-positive individuals not previously in care linked to trial clinics within 6 months of referral. ART initiation in trial clinics at 3 months was 90.9%(576/634) and 52.3%(332/635) in the intervention and control arms; viral suppression (< 400 copies/mL) 12 months after ART initiation was 94.9%(300/316) and 94.2%(194/206), respectively. Overall ART coverage at entry was 31% and 36% in the intervention and control arms, reaching 41% in both arms by closing date. Repeat DBS tests were available for 13,693 individuals HIV-negative at baseline, yielding 461 seroconversions in 20,833 person-years (PY). HIV incidence was 2.16 per 100 PY (1.88-2.45) in the intervention arm and 2.26 (1.98-2.54) in the control arm (adjusted relative risk: 0.95 [0.82-1.10]). Severe adverse events rates were 3.4%(45/1,323) and 3.5%(57/1,604) in the intervention and control arms. Follow-up will be completed by 06/2016. Conclusions: Our trial shows high acceptance of home-based HIV testing and high levels of viral suppression among individuals on ART. However overall linkage to care remains poor. No reduction in HIV incidence was demonstrated. Several factors are being investigated, including determinants of poor linkage, change in national ART guidelines, migration and geography of sexual networks. (Funded by ANRS, GiZ and 3ie; Clinical Trials registration NCT00332878).

  • Jean-Pierre Sandra et Bordes Alexandra (2016) « Vivre avec le VIH - Emission du 13 septembre 2016 - Invité : Joseph Larmarange », Paris : Fréquence Paris Plurielle.
  • Larmarange Joseph (2016) « Enjeux de l'accès à la PrEP en Afrique » (communication orale), présenté à Conventation Nationale de la Lutte contre le Sida (Sidaction), Paris.
  • Larmarange Joseph (2016) « L’évolution de l’épidémie, en France et dans le monde : vers une disparition du Sida ? (table ronde) » (communication orale), présenté à Journée d’étude de l'École Normale Supérieure : VIH/Sida, ce qu’on sait et ce que tu crois, Paris.

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