par Joseph LARMARANGE (PopInter) et Benoît FERRY (IRD).
Objectifs de la communication
Dans les pays en développement et en Afrique subsaharienne en particulier, les données les plus fréquentes concernant la prévalence du VIH sont issues des sites sentinelles testant les femmes en suivi prénatal. Ces données sont à la base de la majorité des estimations d’ONUSIDA, en faisant l’hypothèse que ces femmes enceintes sont représentatives de l’ensemble des femmes. Ainsi, 118 pays dans le monde, incluant 39 pays d’Afrique Sub-saharienne sur les 43 pays de la zone, disposent d’un système de surveillance sentinelle en cliniques prénatales.
Il importe alors de faire la synthèse des limites de ce type de données et des différents biais intervenants : choix et représentativité des sites sentinelles, fréquentation différentielle des cliniques prénatales, structures par âge différentes entre les femmes enceintes et la population générale, biais liés à l’usage d’une méthode contraceptive, fécondité différentielle entre les femmes séropositives et les femmes séronégatives...
Les objectifs de cette communication seront donc de faire la synthèse des biais intervenant dans la mesure de la prévalence chez les femmes en suivi prénatal, de présenter les différentes méthodes d’ajustement proposées pour estimer la prévalence des femmes en population générale à partir des femmes enceintes, de mesurer leur efficacité, de recalculer à partir de différentes sources les coefficients d’ajustement et de déterminer si un profil particulier se dégage ou non.
Originalité du sujet
L’intérêt de cette communication sera de présenter des méthodes d’ajustement qui, bien que publiées depuis quelques années, sont encore largement méconnues et d’apporter de nouveaux éléments concernant les coefficients d’ajustement proposé et leur applicabilité à des pays où l’on ne dispose pas des données suffisantes pour les calculer.
Méthode
Deux méthodes d’ajustement proposées ces dernières années ont des résultats encourageants. La première consiste à utiliser pour chaque groupe d’âge le ratio fécondité des femmes HIV+ sur fécondité des femmes HIV-. L’autre, proposée par Zaba et al., sépare les femmes en différents groupes, selon qu’elles ont déjà eu ou non un enfant, et selon leur risque de fécondité. Ces méthodes permettent de calculer une prévalence estimée peu éloignée de la prévalence observée en population générale (avec une erreur relative de moins de 10%) dans des pays à épidémie généralisée, avec faible usage de la contraception et suivi prénatal élevé. Par contre, si l’usage de méthodes contraceptives est élevé, les ajustements ne sont plus aussi efficaces.
Ces deux méthodes n’ont pour le moment été testées que sur quelques sites ou l’on dispose à la fois de sites sentinelles en cliniques prénatales et d’un observatoire de population avec mesure de la prévalence. Elles reposent toutes les deux sur des coefficients d’ajustement standards calculées à partir de données provenant de Masaka Ouganda (1990-1996) pour la première et de Kisesa, Tanzanie (1994-1998), de Masaka, Ouganda (1995-1996) et de Manicaland, Zimbabwe (1999) pour la seconde. La question de savoir si ces coefficients sont applicables à d’autres pays de la zone reste posée.
Après les avoir présentées, l’efficacité de ces méthodes sera calculée à partir de données provenant de sites où l’on dispose à la fois d’un suivi sentinelle des femmes en consultation prénatale et d’un observatoire de population, permettant ainsi de comparer une prévalence estimée à partir des femmes enceintes à la prévalence réellement observée chez les femmes en population générale. Le calcul de nouveaux coefficients d’ajustements à partir d’autres sources de données sera l’occasion d’élargir le débat sur l’applicabilité de ces méthodes et de voir dans quelles mesures elles peuvent nous renseigner sur les niveaux de prévalence en population générale à l’échelle d’un pays.
Résultats attendus
Il devrait apparaître que les méthodes d’ajustement proposée permettent le plus souvent d’obtenir une prévalence en population générale plus proche de la réalité qu’un simple ajustement par âge. Cependant, du fait de biais se compensant en partie, il s’avérera qu’une prévalence brute observée chez les femmes enceintes (sans aucun ajustement) constitue un bon indicateur général du niveau de prévalence dans un pays mais ne permet aucune analyse fine des niveaux de prévalence.