The challenges of implementing PrEP: the case of female sex workers in Côte d’Ivoire

Résumé

Contexte Depuis 2015, la prophylaxie préexposition (PrEP) du VIH est recommandée par l’OMS pour les populations dites « à risque substantiel » telles que les travailleuses du sexe (TS). Cependant, il y a peu de données sur les modalités pratiques d’intégration de la PrEP dans les activités destinées à ces populations.

Objectif Identifier les enjeux, leviers et obstacles potentiels à la mise en œuvre d’un programme PrEP auprès des TS en Côte d’Ivoire.

Méthodes Le projet PrEP-CI ANRS 12361, mené entre septembre 2016 et mars 2017 en collaboration avec deux ONG communautaires (Espace Confiance et Aprosam) comportait (i) un questionnaire standardisé administré par des paires éducatrices sur sites prostitutionnels, (ii) des entretiens individuels et des focus groupes menés auprès de 60 TS et (iii) des ateliers de travail avec des ONG communautaires.

Résultats Au total 400 TS à San Pedro et 600 à Abidjan, d’un âge médian de 25 ans [Intervalle Inter-Quartile (IIQ) : 21-29], ont été enquêtées. 86,9 % déclaraient utiliser régulièrement le préservatif. Cependant, 58,7 % avaient eu au moins un rapport sans préservatif au cours des 7 derniers jours, 22,6 % accepteraient des rapports sans préservatif contre une forte somme d’argent et 87,4 % n’utilisent pas de préservatif avec leur partenaire régulier. Concernant les besoins en santé sexuelle et reproductive : 43,0 % des TS ont déjà vécu une grossesse non désirée mais seules 39,1 % utilisent une contraception ; 35,9 % travaillent pendant leurs menstruations et 64,7 % ont contracté une IST au cours des 12 derniers mois. Seules 67,3% ont consulté un professionnel de santé au cours des 12 derniers mois. Les entretiens révèlent que malgré le travail des paires éducatrices sur les sites prostitutionnels, le suivi des TS VIH- dans les structures dédiées n’est pas optimal. Si elles sont dépistées plus ou moins régulièrement sur le terrain, elles se rendent rarement dans les cliniques communautaires, évoquant des horaires ou des localisations peu pratiques, ou la crainte d’être identifiée comme TS dans le quartier de la clinique. En cas de rupture de préservatif, les TS préfèrent se tourner vers l’automédication. Les professionnels de terrain soulignent la nécessité de ne pas séparer suivi des VIH+ et des VIH- afin de réduire les risques de stigmatisation. Par ailleurs, ils soulèvent la problématique éthique posée par l’hépatite B, infection endémique non prise en charge financièrement en Côte d’Ivoire et dont le traitement est composé des mêmes antirétroviraux que ceux pour la PrEP.

Conclusions La mise en place de la PrEP chez des TS nécessiterait de développer une offre globale de soins en santé sexuelle et reproductive incluant un suivi chronique des TS tant VIH+ que VIH-, ainsi que le dépistage et le traitement de l’hépatite B, tout en articulant cliniques communautaires et stratégies mobiles sur les sites prostitutionnels. Au-delà de la réduction de l’exposition au VIH des TS et leurs partenaires, la mise en place d’une telle approche serait une opportunité pour améliorer plus globalement l’état sanitaire de ces femmes vulnérables.